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进入21世纪，人类面临的感染性疾病的威胁不但没有减少，反而不断增加。中国感染病学科正处在发展阶段，感染医师能力亟待提高。感染性疾病的正确诊治，离不开病原学诊断。感染科医师和临床微生物专家的密切交流是能力提高的好方法。
供稿人：宁永忠
来 源：北京大学第三医院
本次会议的专栏安排中，主办者天才地设立了两个创新环节：临床大查房、临床和微生物学对话。两个环节都引起了大家的注意，现场一片轰动，会后反响强烈。
临床和微生物学对话栏目实际过程中，来自首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科的谷丽医生汇报了《临床医生选择临床微生物学检验项目的困惑》。笔者汇报了《微生物学检测结果报告的难点：报什么？不报什么？怎么报？》。之后在现场、网络和会后，与会者进行了活跃而广泛地提问。下面列出部分提问和回答（既有现场回答，也有后续的补充信息），以飨读者。
血液标本
1.血培养需要间隔一段时间抽取吗？
答：美国临床微生物物学手册（见MCM10p252）和近期指南（Crit Care Med. 2008Apr;36(4):1330-49.p1333），在出现发热、抗菌药物使用前应尽快抽取2套以上血培养；血培养应从不同部位、同时抽取。特别对于重症脓毒症，如果间隔抽取，会延误经验治疗的时机。对于怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（Ⅱ级）；如果临床怀疑有持续的或复发的细菌/真菌血症，或者在进行适当的抗细菌/真菌治疗48-96 h后为评估治疗效果，可考虑再次进行血培养。
2.血培养转种固体培养基生长观察时，应该报告生长半定量结果吗？ 答：这么做没有意义。微生物学标准中也没有类似建议（CMPH2004p3.4.1.1）。血培养是增菌培养。转种固体培养基后的生长和原始标本浓度无关，没有实用价值。此时血培养阳性报警时间有意义（Clin Infect Dis. 2009 Jul1;49(1):1-45.）。
咳痰标本
咳痰涂片半定量报告是否适用于普通细菌？如何确定？咳痰培养是否应该报告分离株百分比？ 答：事实上，欧美和中国大陆主流微生物学实验室都是按+~++++分级半定量。该方式适用于普通细菌，具体报告方法（CMPH2004p3.2.1.16）如下。在有细胞的视野做细菌和酵母菌计数：<1/OIL即1+（极少或偶见）；1-5/OIL即2+（少量）；6-30/OIL即3+（中量）；>30/OIL即4+（大量）。 咳痰培养报告分离株百分比：没有实际意义。微生物学标准中也没有类似建议，正常报告半定量生长结果即可（CMPH2004p3.11.2.1）。
尿液标本
1.尿液培养需要做定量培养吗？
答：目前欧美诊断泌尿系统感染（Clin Infect Dis. 2010 Mar1;50(5):625-63.），无症状菌尿（IDSA/ASN/AGS 2005****无症状细菌菌尿诊治指南），都设定了细菌分离株浓度阈值。不定量培养，则结果无法判断，无法具体应用，检查本身就没有意义了。
2.尿液分离出三种或更多种细菌，如果不做鉴定，而临床要求做，怎么办？ 答：具体工作中，临床和实验室的行为都要要符合指南，要有依据。2013年Ellen J Baron撰写的IDSA/ASM微生物学指南（Clin Infect Dis. 2013Aug;57(4):e22-e121.）涉及到这个问题，该文件建议：请临床医生给出如此要求的依据和指南。而事实上并没有国际指南要求这样做，等于否定了对方的要求。目前国际指南对此类状态，都建议考虑污染（CMPH 2004表3.12-4）。具体解释一下：一是没有或罕有三种病原同时致病的情况。如果确定三种病原同时感染，尿液标本本身已经没有价值，只能靠组织标本，通过病理学和微生物学进行判断。二是如果都鉴定、药敏，抛开实验室消耗不说，临床怎么分析这个结果，临床也没有办法区分定植和感染。而如果都用抗生素覆盖，则是典型用药错误。
粪便标本
是否做大便涂片，革兰染色后报告球杆比？ 答：原则上不做，因为操作过程，结果判断等都没有标准和规范（比如CMPH2004，比如MCM10）。实验室满足临床需求，不能靠主观想象，实验室和临床的行为、判断要有专业文献支持。具体解释：首先是适应征，临床腹泻到什么程度可以进行涂片检查，没有相应规范。无适应征不能进行检查。第二看实验室操作。送来标本如何制片，是否稀释都没有标准化的操作规范。第三是临床解释。没有正常情况下的参考范围，所以正常与异常无法区分。也没有菌群失调的国际和国内公认的判断标准。
关于皮肤软组织感染（SSTI）
SSTI引流培养有芽孢杆菌属（革兰阳性杆菌）生长，不做鉴定和药敏，为什么？
答：SSTI引流培养分离出来非致病性的芽孢杆菌属，通常认为是污染而不需做鉴定和药敏。2013年Ellen J Baron撰写的IDSA/ASM微生物学指南（Clin Infect Dis. 2013Aug;57(4):e22-e121.）中，芽孢杆菌属中只有炭疽芽孢杆菌是创伤相关SSTI的致病菌，其他分离株可能是污染。当然，具体工作中，如果标本取材明确排除了污染，且反复有纯分离株生长，此时需和临床沟通，判断其临床意义。
药物敏感试验
ESBL做不做？报不报？
答：众所周知，CLSI M100-S24文件指出，如果实验室采用新的肠杆菌科的药敏判断折点，常规不需要检测和报告是否产ESBL。但如果出于院感考虑、出于流行病学的需要，同时兼顾实验室检测系统中耐药表型的推断理论，实验室就要检测和报告ESBL。因此，ESBL是否常规测试，应该由每家医院根据自己的实验室条件、院感要求、临床反映来决定。
关于报告评释
微生物学报告的评价注释，建议写还是不写？标准是什么？
答：微生物学工作类似病理学工作，需要给出解释性判断，提示性诊断。这项工作有难度，但要坚持做。现实工作中，如果人员经验、技术储备达不到一定程度，是不可能做好的。另外，这个工作若想做得很好，必须结合患者实际情况，因此进行评价注释的从业人员要有临床会诊知识。 标准：目前没有专门的指南，可以参考各具体指南。
一个理念
中性粒细胞吞噬菌体，就一定是感染吗？ 答：吞噬＝感染，这是很经典的观念。现实工作中要结合临床表现和其他检查结果，要注意规范（比如BALF标本有阈值5%，见Am J Infect Control.2008 Jun;36(5):309-32.）。还要注意极端情况，实际工作中有病例实际是感染，但症状被其他疾病表现覆盖，不易区分，因而延误了感染判断。
上述问题和回答仅为展示，可能挂一漏万。建议大家采用某种专业方式和专业判断时，一定要有专业文献依据，一定要有实验室和临床的及时沟通。这些问答也提示我们，临床和实验室交流的需求巨大，建议实际工作要有针对性加强。部分与会者认为：该交流方式新颖，能够解决部分问题，让大家有参与感，建议明年坚持下去，更上一层楼。
希望未来有更多的机会在微信平台和各位同道交流（待微信平台进一步完善），谢谢大家！
关于我们
2012年创办的“京港感染医师论坛”已经成为一个真正的临床感染科医生与微生物实验室专家积极交流的平台，影响力逐渐增大。 2013年第二届主题是“感染科专家对话微生物专家”，有来自香港和内地70多名知名感染病学专家和微生物学家担任讲者或主持，来自全国的628名临床医师和微生物室同仁进行了深入交流，得到了高度评价。 2014年第三届主题是“感染科医生需要微生物学知识”，现场参会者近千人，网络同步视频直播，广大临床医生和微生物室同仁踊跃参与在线问答，气氛热烈。 明年，我们将继续为涉及感染领域的医生提供交流互动的平台，请持续关注我们的微信公众号和网站，我们将定期在公众平台上及时发布感染领域相关知识及以后的会议信息。
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发表于 2014-11-19 22:03
发表于 2014-11-20 08:27
发表于 2014-11-20 09:02
