警惕!!! 医院感染事件猛于虎！ 预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任，是医院医疗安全及医院生存发展的需要。纵然，医院感染不可能完全避免。但预防重大的医院感染事件的发生是完全可以做到的。以下列举近20年来我们国内医院所发生的重大医院感染事件，目的在于从中吸取经验教训，更好地做好医院感染的预防控制工作，更好的服务于患者，造福于人民。
1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发
1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。
2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发
1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。
3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行
1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。
经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。
4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行
1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。患儿以皮肤脓包疮为主要表现。出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎、气胸。脓包液培养示葡萄球菌。产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。
葡萄球菌在产婴室导致的感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。
5、福建省立医院：婴儿室鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行
福建省立医院于1991年7月12－13日两天内婴儿室发生22例新生儿鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行。22例新生儿除1例败血症外，21例为急性胃肠炎型。22例粪便分离培养，检出鼠伤寒沙门氏菌22株。在检查治疗婴儿的同时，对妇产科、婴儿室医务人员的手、粪便及婴儿室内环境、用具和产妇的粪便共采样83份，进行细菌培养，结果分别在婴儿床、婴儿治疗操作台、倒奶的漏斗及7月11日住院剖腹产的一产妇粪便中分离出4株与上述病例情况相同的鼠伤寒沙门氏菌。造成本次医院内感染暴发流行的传染源是7月11日剖腹产的产妇。
6、浙江省嘉兴市妇女保健院：新生儿室发生柯萨奇B1病毒（CoxB1）流行
1992年7月，.浙江省嘉兴市妇女保健院新生儿室发生柯萨奇B1病毒（CoxB1）流行，17例患儿中死亡2例。早期发病的8例患儿转入上海市儿童医院并诊断为无菌性脑膜炎和肺炎，其中1例因并发心肌炎死于心力衰竭，另1例死于弥漫性血管内凝血所致的大出血，余6例患儿经病毒分离和中和抗体检测证实同为感染了柯萨奇B1病毒。
7、云南省昆明市延安医院：发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发流行
1992年9月昆明市延安医院妇产科产婴室发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发感染。发病23例，感染率10.74％，死亡10例，死亡率43.47％。经大量的病原学检测分析，在1名产妇肛拭培养中发现1株鲍氏志贺氏菌属C群13型和5名病婴的肛拭和咽拭中找出5株相同的致病菌。确定了病原菌株来自一名产妇（健康带菌者）。
8、北京某妇产医院：发生新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行
1992年10月北京某妇产医院发生一起新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行。全月发病35例，占同期新生儿的12 2％。临床表现以上呼吸道感染、心肌损害为主。其中24例转院治疗，死亡2例，尸检证实为急性弥挫性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定病原体为柯萨奇病毒B3。
9、安徽省黄山市某医院：柯萨奇B组病毒引起的新生儿感染暴发流行
1993年3—4月间该院妇产科婴儿室发生一起新生儿柯萨奇病毒感染的暴发流行。14例发病,10例死亡,病死率71.4%。
该院妇产科于暴发流行期间共收住产妇49例,出生新生儿50例。产妇分住6间病室,婴儿全部放入大婴儿室。6间病室中,4间均有病例发生,经过逐一调查,发现其中一间有1例产妇产前高烧39℃,且伴有腹泻,结果该室先后有6例新生儿感染发病，并全部死亡。用乳鼠接种和组织培养方法从感染患儿的心血及龚便标本中分离到柯萨奇B3病毒，并用间接免疫荧光法从4名患儿和1名产妇的血清标本中查到抗柯萨奇B3病毒IgM抗体阳性。实验证明本次暴发流行是由柯萨奇B3病毒感染引起的。
10、沈阳市某妇婴医院：一起新生儿柯萨奇病毒B组引起的暴发流行
1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴医院共接生了244名婴儿，其中49名新生儿感染柯萨奇病毒B组，感染率20.1％，并有15名重患死于DIC及多脏器功能衰竭，病死率30.6％。
11、广西南宁市区直属某医院：发生一起金黄色葡萄球菌新生儿医院感染暴发流行
1993年9月,南宁市区直属某医院发生一起新生儿感染的暴发流行事件,病情来势凶猛、病死率高,主要临床表现是持续性发热、腹泻等,发病11例,死亡4例,流行历时15天。经流行病学调查和实验室检测,证实为一起由金黄色葡萄球菌引起的新生儿感染暴发流行。分析引起该次医院感染的原因,除了与产、婴室环境卫生条件差、布局不合理、无防护设施外,还与该院消毒隔离管理制度不落实和医护人员无菌观念不强有关,产、婴室空气细菌总数超标严重,医护人员金葡菌带菌率高。另外,该院在处理该次事件时警惕性不高,疫情报告和处理缓慢,措施跟不上,由于没有早发现病原菌和进行药敏试验,因而未能及时使用效果良好抗生素,而金葡菌本身对常用抗生素易产生耐药性,凝固酶阴性的葡萄球菌耐药菌株高于金葡菌，这些都给临床治疗和控制流行带来困难。
12、山东胜利石油管理局胜利医院：一起由布洛兰沙门氏菌引起的婴儿医院感染暴发
1993年11月30日－12月24日，山东胜利石油管理局胜利医院产科新生儿室发生一起婴儿急性腹泻的暴发。经流行病学调查，细菌学检验及鉴定，此次感染系由布洛兰沙门氏菌引起。
经调查分析，认为这次腹泻流行是由该产妇带菌入院引起，致使环境和物品污染，而导致其他患儿发病。
警示：婴儿腹泻的暴发是一起医院感染，分析感染途径系由粪口传播，故应切实加强管理，采取严格的消毒隔离措施，以避免类似医院感染的发生。
13、甘肃省某地区医院：新生儿发生鼠伤寒医院感染暴发
1994年4月甘肃省某地区医院妇产科新生儿发生以发烧腹泻为主要症状的鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发。4月该院共出生新生儿50人，发病44人，罹患率为75.00％，死亡7人，死亡率15.91％，病死率为21.21％。经流行病学调查和病原学检验证实是一次鼠伤寒沙门氏菌的医院感染。
起因是一名感染鼠伤寒沙门氏菌的产妇产下一女婴，该女婴同时感染，由于未能及时隔离，与其他婴儿同室，造成婴儿室的交叉感染（在婴儿室备用的一块尿布上也检出了鼠伤寒沙门氏菌）而引起暴发。
警示：上述医院感染暴发都发生在婴儿室或新生儿病房，由于新生儿防御机制未成熟,对感染的局限化能力差,经仪器设备和固定装置传播或通过医护人员污染的手播散,使新生儿病毒感染成为医院感染的高危区域。婴儿室内柯萨奇病毒暴发流行与长期以来医护人员,包括各级领导意识薄弱,管理不严,督查不力等有关系。诸如院内感染管理组织建立,预防院内感染规定的落实,医院各类消毒的规范化,探视制度的执行等。尤其是产、儿科工作人员对消毒和隔离的工作程序,必须形成严格的制度,切实堵截各种感染源和感染途径。
14、湖南省郴州市第一人民医院：神经外科发生铜绿假单胞菌医院感染暴发流行
1992年6月湖南省郴州市第一人民医院神经外科发生铜绿假单胞菌医院感染暴发流行。3个月发生铜绿假单胞菌感染32例，其中18例下呼吸道感染、6例术后切口感染、5例颅内感染、3例其他部位感染。
警世通过流行病学调查分析确认此次暴发感染流行与不正确使用雾化器、吸引器有关，还有另一重要因素不可忽视,就是手术过程使用的气囊不是一次性使用,而是用甲醛熏蒸消毒后反复使用,其消毒未达到要求,检出与病灶同源的铜绿假单胞菌，改成一次性使用后,流行得以控制,说明与气囊消毒不严有关。
15、新疆石油管理局总医院：烧伤患者中发生HCV感染暴发流行
1994年12月，新疆石油管理局总医院在同一时刻收容抢救治疗132例同批烧伤患者中，在伤后40天发现首例出现黄疸的HCV感染者,即刻对住本院的132例烧伤治疗中的患者做了全面HCV感染检测，结果有105例烧伤患者感染HCV，占烧伤患者79.5%。
本次烧伤病例是在一起突发特大火灾伤亡400余人中抢救成活的132例，当时集中一所医院抢救，给医护人员带来忙乱，再加上6小时后10余所不同等级医院的烧伤和非专业医务人员携带血及血制品支援参与抢救，消毒隔离、清洗创面、更换敷料所用器械及血液、血制品质控等方面难以严格控制，从而在输血及血制品导致HCV传播的基础上增加了创面传播的医源性机会。致使132例烧伤患者中急性HCV感染暴发流行。
:除血站严格血液及血制品筛选外，
值得注意的医源性通过创面感染途径不能忽视。
16、河北医科大学第二医院报道：某医院儿科病房发生鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行
1995年2月，某院儿科病房发生了一起鼠伤寒沙门氏菌感染的暴发。本次暴发是因腹泻患儿入院后未隔离治疗，经接触传播引起其它8人发病，经及时治疗未发生并发症等严重后果。感染发生后，对9例患儿进行了大便培养，有5例检出鼠伤寒沙门氏菌，对医务人员、陪床家属的手以及奶嘴、尿布、床头柜、暖气片等环境物体表面进行一次病原检测，有两块尿布检出鼠伤寒沙门氏菌。
传染源和传播途径分析：患儿的大便培养检出菌株相同，菌株药敏结果一致，因此认定这是一起鼠伤寒沙门氏菌引起的医院感染，最初入院的腹泻患儿是本次流行的传染源；根据腹泻病人集中发生于同一病房的特点，无共同食物史，可以确认接触传播是本次流行的传播途径。调查中还了解到，由于当时天气尚冷，患儿尿布洗后均在暖气片上烘干，因此细菌可以通过尿布－暖气片－尿布进行传播。
警示：本次暴发是因腹泻患儿入院后未隔离治疗，经接触传播引起其它8人发病，可以确认接触传播是本次流行的传播途径。
18、福建省南平市卫生防疫站报道 消毒失败导致偶发分枝杆菌暴发感染的调查
1998年8～11月，福建省南平市卫生防疫站报道南平市某诊所，由于玻璃注射器消毒失误，导致59例病人注射局部出现肿胀、破溃，经查为偶发分枝杆菌感染。
诊所共有5名医护人员，该诊所为租用沿街民房行医，仅在2 0M2厕所内装有1水龙头，采用水缸蓄水冲大小便,舀水置脸盆中洗涤玻璃注射器，自来水为直接从河水中抽取，未消毒。夏季白天停水，晚上供水。注射器洗涤前未用消毒液浸泡，洗涤后直接置铝锅于电炉上煮沸消毒，时间凭经验判断。各种规格玻璃注射器共15只，每日消毒一次。夏季每日就诊病人70～90人次，肌注病人在20～30人次。使用同种药物当天注射不同病人，换针不换筒。
从病人封闭硬块中央无菌抽取脓样，及治疗中手术切除病灶组织进行培养，经鉴定，均为偶发分枝杆菌，检出率76 7%。实验室检验结果排除药物、一次性输液器、一次性注射器污染的可能性，确认污染途径为玻璃注射器。
经验教训：该起医院感染事故,由于该病潜伏期长、发展慢及诊治医生有意隐瞒不报，以致延误诊断、治疗时间，给调查掌握第一手资料带来困难。医疗直接费用达500万元,反映该病种治疗周期长、费用大，加强预防工作尤其显得重要。
今后应加强宣传、教育，发生医院感染疫情，应及时上报。
19、甘肃省平凉地区人民医院发生耶氏菌感染暴发流行
1998年11月甘肃省平凉地区人民医院报道：22例住院患者因食用冰箱内食品所致耶氏菌感染性肠炎。22例住院患者在医院食堂就餐后,于当晚次晨陆续出现腹泻、恶心、呕吐,部分患者腹部陈发性绞痛,部分患者发热。经微生物检测，鉴定为“耶氏菌感染”所致肠炎。
冰箱是通过低温起到抑制微生物生长繁殖的作用,防止食品F·B变质。自然界中大部分微生物是“嗜温菌”,最适宜在20～40℃环境中生存繁衍。在低温环境中一部分病原微生物并不会冻死,它们对低温有很强的耐受力,在零下40℃处于“冬眠状态”,一旦温度适宜便会生长繁殖。耶氏菌在0～4℃的低温下生长繁殖,电冰箱是其理想的栖息之处。耶氏菌广泛存于鸡、鸭、牛、羊等动物体内,随着这些食品进入冰箱。为了预防电冰箱内食品引起耶氏菌肠炎，冰箱内食品要生熟分开，冰箱内存放食品不易过久，一般不要超过10天，存放时间过长不仅鲜味减退，而且易被耶氏菌侵入。
食堂工作人员应定时为电冰箱除冰、清洗、消毒、监测，发挥其防腐保鲜作用。
20、黑龙江北安农场医院非法采供血致19人染艾滋病
1997年至2002年的6年间，黑龙江省黑河市北安建设农场职工医院非法采供血导致至少19人感染艾滋病，这些被感染者均是因为输血原因感染上艾滋病的，无一因自身的不良习惯导致。
据了解，在这19人中，有9人是因怀孕分娩而输血感染的；有3人是由家人间接感染的；其余的有的是因为子宫出血，有的是因为输卵管破裂，有的是因为外伤，还有的是因为出血热而输血感染的。他们都还年轻，大部分只有30多岁。最可怕的是，一个小孩才5岁，而他的感染史却超出他的年龄。在他尚未出生时，就因母亲需要剖腹产输血而“垂直”感染了艾滋病。一家感染两人者，除了这母子俩，还有两对夫妻。他们都是妻子在医院生产时输血感染了艾滋病，最终丈夫也被感染。还有两人，不仅感染了艾滋病，还感染了乙肝和丙肝。巨大的病痛、可怕的阴影，让这些被感染者喘不过气来……
今年6月14日，北安建设农场职工医院非法采供血案刑事审判在北安农垦法院宣布开庭。被公诉机关指控犯罪的被告人分别是：王军，长期担任建设农场卫生科科长兼职工医院院长，案发时已退休；李志勇，长期担任建设农场职工医院副院长，案发时已继任院长；杨旭，长期担任建设农场职工医院门诊部主任兼检验室负责人。法院经调查得出结论，王军、李志勇、杨旭担任建设农场职工医院院长、副院长、检验室负责人期间，违反《中华人民共和国献血法》及《黑龙江献血条例》的规定，在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病病毒抗体的条件，非法采集、供应不符合国家规定标准的血液，侵害国家血液管理制度和公共卫生安全的行为，构成非法采集、供应血液罪，分别判处三人有期徒刑2年、5年和10年并处以相应的罚金。
21、关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报(卫医发[1999]第18号)
各省、自治区、直辖市卫生厅（局），
新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，部直属单位：
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。现将有关情况通报如下：
该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术，查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：
一、 医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。
二、 对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的《医院感染管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。
三、 有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。
四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。
此外，深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
22、卫生部通报吉林德惠18人输血感染艾滋病事件
2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，该患者称是在德惠市人民医院输血感染的。随后，省厅立即进行了追踪调查。经查发现，给该患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。该供血者曾于2003年1月-2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于调查前死亡；18人被确认为艾滋病病毒感染者(现已有2人死亡，16人为艾滋病病毒携带者)；1人艾滋病病毒抗体阴性。该供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。
造成经输血传播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。2004年7月，吉林省卫生厅对全省采供血机构进行了重新规划和整合，德惠市人民医院中心血库已停止了采供血工作。事件发生后，吉林省政府高度重视，卫生行政部门进行了深入细致的调查和妥善的处理，严密部署各项防控工作，制定具体的救治方案。
德惠市市委市政府已对相关责任人做出处理：给予德惠市人民医院中心血库主任丁佐富开除党籍、撤销中心血库主任职务处分，目前公安机关已对其刑事拘留；给予德惠市人民医院原院长范长胜留党察看一年处分，取消其名誉院长职务；给予德惠市人民医院副院长、党委委员陈方新开除党籍、撤销副院长职务处分；给予德惠市卫生局原医政科科长吕作全留党察看一年、行政降级处分；给予德惠市卫生局医政科代理科长姜凤岩严重警告处分；给予德惠市卫生局党委委员副局长吴伦留党察看二年、撤销副局长职务处分；给予德惠市卫生局局长、党委书记尹秀峰撤销卫生局党委委员、党委书记、卫生局长职务处分，撤销其中共德惠市市委候补委员职务。血站副主任赵秀梅及医院相关责任人罗永兰、尹恩荣、刘金艳、李洪梅、王佐、姜维芹、马萍、薛忠臣等10人被公安机关刑事拘留。
23、卫生部通报安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件
卫生部通报安徽省宿州市市立医院2005年12月11日发生的10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。卫生部要求，各级卫生行政部门和医疗机构必须从该事件中吸取教训，引以为戒，采取坚决措施，进行全面的检查和整改。
经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范（手术室的环境条件极差，消毒设施没有达到国家规范要求，所用医疗用品清洗不规范等等）造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。
……安徽省卫生厅和宿州市委、市政府先后作出处罚决定，撤销宿州市立医院二级甲等医院的称号，责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318，601.86元，罚款3万元。院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统，分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分，眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分，并停止执业活动9个月至1年；分别给予宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分，给予市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分；上海舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。
24、西安交大医院院内感染事故致死8名新生儿事件
（事件发生后，陕西省委、省政府高度重视，西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。）
2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件。该事件后果严重，影响恶劣。现将有关情况通报如下：
一、事件发生情况、主要问题及处理结果
西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。我部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：
一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。
二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。
三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。
四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
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