XX县医院感染暴发调查报告(129楼有照片)

紫色风絮

这是我参加XX县医院感染暴发事件调查时卫生部专家上报给卫生部的调查报告，仅供大家交流学习使用，不得转载，谢谢！

幻月幽狐

感谢sunage 老师的分享，下载学习了。

飞雪连天

谢谢老师分享，正缺这方面知识。

戈壁胡杨

学习了，比较全面，谢谢分享

xjbtnwswsb

下载了，认真学习，从中学习到书本见不着的知识。谢谢老师上传。

大宛名驹

个人觉得将原因首先分析为缝合线不妥当。
一是缝合线出厂时都是灭菌产品，都会有相关的检测报告（上海这个厂家的产品应用很广泛的）。如果真的是缝合线本身的问题，那涉及面可能不单单就一家医院了。
二是对缝合线的采样，也未检出任何微生物。
三是，如果在统计学上有显著差异，那么是不是操作过程的原因呢？这个貌似也没有调查到。
当然，手术室的那台灭菌器，为什么灭菌不合格，也没有原因分析。感染病人使用的手术器械有多少是经过这台灭菌器灭菌的，也没有调查到。

chenqiong

下载了，认真学习。谢谢老师资源共享。

lzxzyyygkk

下载学习了，谢谢老师的分享！

温柔一刀

谢谢老师分享，下载学习了！！

safihu

除了抗酸染色外，其它大多是猜测？结合临床特点和以往在国内其他单位切口感染发生情况，基本确定为速生型分枝杆菌感染。。。。。
对相关危险因素的采样：高压蒸汽灭菌手术产包、手术室使用中消毒灭菌剂、戊二醛熏蒸消毒物品、快速灭菌器物品、手术室工作人员手、手术室使用中部分一次性医疗用品（缝线、缝针、连接管、注射器）等。结果：目前已发现快速灭菌器灭菌后的物品培养检出芽孢杆菌。  是以上物品培养还是生物监测？

使用未经灭菌的纱布进行手术切口换药；这个纱布不用培养吗
卫生部的调查结论是否可以做得更有依据。

xyfyy0990

下载学习了，可为什么是快速灭菌仪呢，手术器械应该是常规的高压灭菌呀，难道这些病人都是通过这台仪器的吗？有点想不通，呵呵

郁金香Z

下载了，认真学习。谢谢老师资源共享。

lyluoxiuhua

非常感谢您分享的暴发事件调查报告，很受教育！

开心天使123

下载学习了，谢谢老师的分享！

chenhui

通过此调查报告我学到好多东西，在此我还有点疑问；
1、快速灭菌器灭菌后的物品培养检出芽孢杆菌，它灭菌后的器械应用于哪些手术？其他手术的切口如何？2、发生疑似感染的病例是否使用了快速灭菌器灭菌后的物品？
3、感染病例仅发生在妇产科，与手术室无关，妇产科的换药及相关操作情况如何？
4、妇产科本科室的换药器械是用戊二醛浸泡，无浓度监测，器械的清洁不达标，应对戊二醛浸泡液及浸泡器械进行检测？
5、感染可能与I号丝线有关，该丝线应该是其他医院也在用，但无感染发生，也未描述对丝线培养及结果，所以个人认为此结论有点免强。
6、寻找这些感染病例在本科内换药等操作的共同性，特别是细节。

天天，天蓝

下载学习了，杜绝隐患的发生，医院感染管理一点都不能松懈。

草原星空

感谢楼主提供详细的调查材料，还有些疑问：
“未经灭菌的纱布进行手术切口换药”是否对纱布进行采样培养？结果？
“无菌物品存放柜污染严重”，是否对污染处采样？里面放置的无菌物品是否同时采样？结果？
“公用大毛巾进行干手”怀疑大毛巾成了贮菌库，是否对其进行培养？
“部分手术缝针、手术剪和镊子采用戊二醛浸泡，但未对其浓度进行定期监测；”此次是否采样培养？结果？
原因调查分析中，“基本排除手术间手术医师、手术护士的因素，”个人认为手术间和手术护士的因素可以排除，但手术医师毕竟是妇产科的医师操作，排除医师似乎不妥；
此感染问题似乎主要集中在妇产科，但对妇产科的具体调查环节好象不多。
一大段的建议只是规范的理论，可操作性不强，发生事件的医院能得到根本的改善吗？似乎无从下手。

以上是个人的一点看法，希望同仁们继续讨论，假如我们遇到了类似的事，我们怎样处理？

lifen2011

感谢楼主的分享，也感谢6#和10#两位老师的分析点评，学习了！

198607

下载学习了，谢谢老师上传分享！为什么现在重复使用的器械还采用戊二醛浸泡?湿包器械也敢使用？卫生部颁发的规范都不执行，怎能不出事？

zjyhyyygk

学习了，比较全面，谢谢分享