血液透析的感控措施，您真的掌握了吗？

明玥

血液透析的感控措施，您真的掌握了吗？（官微推送文章在154楼有链接，更精准）
血液透析一直是医院感染管理的重中之重，2017年1月1日又即将实施的标准有：《血液透析及治疗相关用水YY0572-2015》《血液透析及相关治疗用浓缩液YY0598-2015》（下载链接 https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=167666&highlight=%CD%B8%CE%F6 ）。来自中日友好医院的刘学军教授对透析用水和水处理系统相关的国家最新标准进行解读。他指出，随着血液透析技术的发展，透析用水的标准会越来越严格，透析用水的质量关系到透析病人的透析质量和生活质量，故我们要认真执行国家有关透析用水和透析设备的相关标准，选择能提供高质量透析用水的高品质水处理系统。大家在执行新标准和工作实践中，是不是有些疑惑？下面由来自首都医科大学附属复兴医院的临床工程技师冯克民老师通过十问十答轻松帮助我们的院感人员对血液透析做更深入了解，以使我们在日常工作中能更准确、专业的管理和指导。
问题一：透析用水的国标中有干预水平，透析液需要有干预水平吗？




答：干预值是允许值的50%。因为现在很多成品液的生产厂家不能也不敢保证每一次都合格。我们质控检查用0.25EU灵敏度的鲎试剂检测。
问题二：透析用水采样位置是反渗水的始端和末端吗？透析用水和反渗水是一个概念吗？
答：反渗水就是透析用水，但是作为进入透析机的供水管路包括主管道与透析机连接的软管部分，这个软管部分是最容易出问题的！！！因此采集透析用水应采集透析机上的透析用水入口处，如图（黄色箭头）。而透析液是从进入透析器的快速接头的位置采样。






问题三：为什么采样位置和我国血液透析SOP中监测位置不同呢？
答：反渗水进入透析机的位置是ISO和欧洲透析指南中要求的位置，我国血液透析SOP中定的采样位置不太专业，因为制定我国sop的时候只有医生和护士参与，没有专业工程技术人员和感控人员参与导致出现了一些问题。
问题四：B液原液同一批次不同桶之间采样，细菌数合格，内毒素有超标机器测到几十的现象，为什么？
答：浓缩液和透析用水超标的时候，有时在透析器入口处采样也会得到检测正常结果，因为有的透析机装有内毒素过滤器，可以阻挡外来的内毒素进入透析器。如果是机器消毒程序错误或消毒液有问题，即使装了内毒素过滤器也会出现内毒素超标现象，该超标与水和浓缩液没有关系，完全缘于在治疗过程中从人体析出脂类物质造成管路污染，在执行不恰当的消毒程序时又造成了机器内的全部管道污染。
问题五：水处理系统中的盐罐、碳罐、树脂罐和感控有关系吗？
答：盐罐的唯一作用就是把硬水软化后以保护反渗膜，和感控没有任何关系，也不会对患者造成伤害。
真正和感控有关系是碳罐，碳罐如果使用不当会造成氯超标，会对患者伤害。
树脂罐不会对患者造成任何伤害，树脂罐只会损坏反渗膜，反渗膜受到损坏时，机器上的电导度显示会出现异常，提示反渗膜出现问题。
问题六：透析机消毒的时候，消毒效果如何关注？
答：透析机消毒的时候，专业技术人员注重的不是消毒效果如何，因为透析机每天用后的消毒程序仅是预防消毒，并不是因为细菌超标了；对钙的消除也是预防一些质量很差的透析液导致有钙沉积， 所以每天透析机消毒时最关键的任务是清洗、清洁管道。
问题七：清洗清洁管道时清除的是什么物质？
答：过去一直认为清除的是管道里的蛋白，这是几十年来错误的观点；国外资料和现在国内研究发现是一致的，管道清除的是有机物，蛋白是需要用酶来分解，我们目前市场上的消毒液都不含有酶。在透析过程中血液里的血脂析出以后会附着在管道壁上，在执行消毒程序时，它会随着消毒液在整个机器内部管道内循环，当消毒液质量不好时，会把这些有机物物质带到上游管道内，又不能有效清除，造成管道的全污染。这时候进行内毒素检测试剂检测结果是透析液内毒素阳性的，如果用0.25EU的试纸检测，结果必是阳性的，包括血滤治疗的补液也会出现阳性结果的。
问题八：是不是有“消”字号的消毒液都适用于透析机消毒？
答：现在消毒液厂家并不了解以上知识，消毒液厂家追求的是消毒液消毒有效，很多有“消”字号的消毒液并不一定适用于透析机，在日常检查时发现有“消”字号的消毒液给透析机进行消毒导致内毒素结果超标，反而改为化学分析纯的消毒液进行消毒时透析机的状况非常好。
问题九：为什么不常规选用含氯消毒剂进行透析机消毒？
答：市场上很多含氯消毒剂隐患很大，含氯消毒剂与次氯酸钠不同，它是根据细菌数量多少，在水中慢慢释放出来次氯酸，而次氯酸钠可以完全水解为氢氧化钠和次氯酸。透析机消毒最需要足够的氢氧化钠有效清除管道内的有机物，次氯酸有300PPm即可起到作用，氢氧化钠必须达到1500PPm才可以有效清除管道内的有机物。
所谓含氯消毒剂实际是各种络合氯，只强调了杀菌消毒的能力，在水解过程中是无法释放出足够量的氢氧化钠，而氢氧化钠是管道有机物清洗干净与否的保障，所以细菌是杀死了，而内毒素却布满整个机器内管道。
问题十：透析机专用消毒液可以达到要求么？
答：血液透析SOP中强调使用“消”字号的消毒液，误导了很多医院做出错误的选择，选择了有“消”字号的消毒液而没有选用有“卫生安全评价报告”的次氯酸钠。对于冷消毒机器而言最好的化学消毒剂就是次氯酸钠。
复合柠檬酸中的苹果酸起到的作用是抑菌和缓蚀，而乳酸的作用是协调提高枸橼酸清除有机物的能力。

经验分享： 消毒剂会对患者造成严重伤害
实例1 ：某医院血液透析室，多位患者上机后出现严重的“过敏反应”，造成了患者不愿意做血滤治疗。原因就是下图左侧的消毒液不能有效的清楚管道内的有机物。这位患者在接受透析治疗时，管道壁上有不知是哪个患者体内的有机物进入了正在接受治疗的患者血液里造成的，而临床和护理人员一直都认为是滤器过敏，他们不了解消毒液与消毒程序的匹配不当会对患者造成很大的影响，所以没有考虑到相关性。
大家用肉眼观察可以发现以下两桶消毒液的颜色不一样，是因为两种消毒液的成分不同。进口原装液标准成分是四种物质，而国产的仿品经常是两种或三种成分
  

实例2：现在很多医院使用某某国产的消毒液，这种消毒剂所有证件都是有效的，也写明了是透析机专用，但是在临床上还是有一些问题的。某院的血滤机在使用该产品消毒机器后，很多例患者出现了过敏反应，而在常规透析机上是症状不明显，医院在更换了费森原装消毒液消毒后，所有患者的症状消失了。因此该产品用于一般透析机消毒时问题还不太明显，而用于血滤机的消毒就会出现严重的问题。




根据新版主群口头讨论整理成文，非常感谢米克版主提供指导。本文描述仅针对血液透析的感控工作和一些实践经验而言，文中如有不妥之处，敬请指正和谅解。

听.讲

太棒了！有血透的老师都来学习吧。

三个人的空间

可以推官微

高山雪莲W

血透知识正是自己的短板，全新的非常专业的血透感控知识，结合案例解读，纠正了一些错误观点与做法，学习了长知识了，受益匪浅，收藏还需要消化，谢谢米克老师的指导，谢谢明玥老师辛苦加班加点的整理上传。

明丫头

明玥老师整理的太详细了。希望能早日发官微，推广至我院血透室工作人员学习。

safihu

已经发给血透室共同学习

大白73

太棒了，谢谢老师的无私奉献，谢谢

尘埃69

有专业人员指导明白了很多，推荐我们血透室人员学习

小敏鱼飞

内容详实，真正的干货，谢谢

小雨点儿

我也有个问题请教米克老师：前些天去某医院，交谈中得知，透析机管路消毒只采用柠檬酸和热力消毒，并没有使用次氯酸钙。询问工作人员，得知是说明书上就这样写的，请问：不同厂家生产的透析机消毒方式是不是也不同？

我心飞翔

非常好的资料，下载学习了，谢谢分享！

樱子柳

谢谢老师的分享!认真学习了！受益匪浅！

薰衣草215

学习了，受益匪浅，这正是我需要学习掌握的知识点，真是谢谢米克老师的分享、指导。

anminhuli

非赏棒！感谢老师的辛勤工作

神通广大

学习了，也发给血透室学习，感谢老师的分享

院感2008

谢谢老师的分享~~很好的学习材料。。。

院感2008

高山雪莲W 发表于 2016-8-16 07:43
血透知识正是自己的短板，全新的非常专业的血透感控知识，结合案例解读，纠正了一些错误观点与做法，学习了 ...

米克老师啊！！！我电话向他咨询过。。。

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了。

2677616628

谢谢老师分享

wml

谢谢老师的无私奉献，推荐我们血透室人员学习