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奉节县人民医院
《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动(“感术”行动)实施方案》
为贯彻落实国家卫生健康委关于《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》，根据国家院感质控中心 《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”》专项行动实施方案，制定本方案。
一、工作目标
坚持预防为主、防治结合、综合施策原则,规范手术患者医院感染监测流程,以监测为抓手，提高手术相关院感管理的精细化、科学化、规范化水平。
根据我院围术期感染防控现状和实际情况，经“感术”工作组讨论设定如下干预目标：
（一）完成性指标：
1、术前皮肤准备合格率 %逐步提升；
2、手术部位感染率 %逐步下降；
3、I 类切口手术部位感染率 %逐步下降；
4、术后肺炎发生率 %逐步下降。
（二）推荐性指标：
1、预防性使用抗菌药物术前 0.5~1 小时给药率 %有所提高；
2、I 类切口手术预防性用药 24 小时内抗菌药物停药率 %有提高。
二、成立专项工作组
组 长： xxx
副组长： xxx
成 员： 医务科、护理部、药剂科、信息科负责人及临床科室主任护士长。
三、各部门工作职责任务
（一）医院感染管理部门。负责牵头落实“感术”行动，协调医务科、护理部、药剂科、信息部门、麻醉等相关部门，制定围术期感染防控方案和培训计划、制定查检表，及时开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；负责培训外科系统医护人员手术部位术前、术中、术后感染防控措施；负责监测“感术”行动监测指标相关数据变化；负责调查追踪感染原因，定期分析数据、反馈结果；负责协助和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生。负责牵头组织相关部门定期督导检查，运用PDCA管理工具，建立问题清单，闭环管理，持续改进。
（二）医务科。参与“感术”行动监测过程中督导检查；负责将“感术”行动纳入本单位的全面提升医疗质量工作统筹管理；负责将围术期感染防控相关措施落实情况，纳入医疗质量过程管理；负责加强手术质量安全相关管理制度落实，减少手术并发症发生。
（三）护理部。负责规范护士对患者皮肤准备的操作；护理部门督导检查时注意核查术前皮肤准备情况；加强对患者术前、术后指导；培训护理人员以精细化护理管理为保障，促进手术患者快速康复。
（四）药剂科。负责指导临床合理使用抗菌药物；做好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、给药时机、使用疗程、给药途径等；对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。
（五）信息科。负责为“感术”行动监测指标提供必要的信息化监测技术支持；协助开展术前皮肤备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相关数据采集、分析、 治疗评价等，保障工作效率和数据质量。
（六）手术室、麻醉科。麻醉师参与做好围术期感染防控措施落实及抗菌药物管理，参与手术部位感染病例讨论与措施改进；麻醉师负责术中体温等管理；手术室医护人员严格执行手卫生、严格落实一次性医疗用品一次性使用；护理人员落实、监督抗菌药物术前0.5-1小时预防使用及术前皮肤准备情况；护理人员注意使用后器械预处理，负责落实、监督手术室空气、外科手消毒等措施落实。
（七）外科医护人员职责。手术医生掌握抗菌药物预防使用指征及预防使用原则，合理开具抗菌药物预防使用医嘱。外科系统护理人员负责落实术前0.5-1小时预防使用抗菌药物；外科系统护理人员掌握皮肤准备的正确方法；外科系统医护人员掌握本科室术前皮肤准备合格率、手术部位感染率、I 类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率及计算方法；外科系统医护人员掌握本科室预防使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率、I 类切口手术部位预防用药24小时停药率；外科系统医护人员对于存在术后肺炎感染风险的患者，应做好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理。
四、改进策略
（一）提高围术期感染防控意识。围绕围术期感染防控重点科室及重点环节的高风险因素，建立医务、护理、药学等部门关于提高“感术”行动的协调机制，强化围术期感染防控知识培训力度和扩大宣传覆盖面，增强相关医务人员防控意识。
（二）提升信息化管理水平。借助医院信息化管理系统，根据“感术”行动监测指标进一步优化数据提取路径，实现“感术”行动监测指标过程和结果数据信息化监测，提高围术期感染管理效率和质量。
（三）落实围术期感染防控措施。1.提高围术期风险管理能力。多部门协作从患者病情、手术类别、物表环境、围术期管理、手术医师及手术器械使用等方面梳理风险点，识别围术期可控风险环节，优化感染防控措施，提高风险识别及防控能力。2.强化关键环节过程核查。参照国家院感质控中心制定的围术期感染防控关键措施核查工具（详见附件2）。结合本机构的情况，开展主动核查工作，及时发现安全隐患，稳步提升关键感染防控措施落实率。3.重视围术期医院感染监测。按照“感术”方案内容及相关监测指标，结合本院实际手术相关感染分布情况，建立围术期医院感染监测方案，监测范围应包括但不限于患者手术部位感染、I类切口手术部位感染、全麻手术后肺炎发生率等。在以往监测数据的基础上，制定本院合理的目标值。4.强化激励和考核。对“感术”行动监测数据进行定期分析，及时向相关科室反馈监测结果。充分利用监测数据，将围术期医院感染监测指标纳入科室管理和医疗质量考核管理中。确保围术期感染防控措施规范执行。
五、考核制度
待讨论
附件：1.“感术”行动监测指标
2.《中国围手术期感染预防与管理指南》解读
3.手术部位皮肤准备自查表
附件1
“感术 ”行动4+2个监测指标
指标名称01：术前皮肤准备合格率
指标定义：术前皮肤准备合格的例次数占同期住院患者手术例次数的比例。
计算方法：术前皮肤准备合格率=术前皮肤准备合格的例次数/同期住院患者手术例次数×100%
指标说明：
1.该指标分两项指标分别统计：
（1）皮肤清洁合格率=术前皮肤清洁合格的例次数/同期住院患者手术例次数
（2）去除毛发正确率=术前去除毛发正确的例次数/同期执行去除毛发例次数
2.手术需满足以下两个条件之一：
（1）有切口；
（2）进行组织、器官切除（含部分切除）（下同）。
说明：内科诊断或治疗性操作和实验室检查操作，如活检、穿刺、植入血管支架、介入等不计入手术范围（下同）。
3.术前手术区域皮肤准备合格是指
（1）手术切口部位和常规划定区域内的皮肤清洁；
（2）手术切口部位和周围皮肤无损伤、无影响手术切口的病变；
（3）皮肤准备范围符合手术要求；
（4）去除毛发正确是指：
①不影响手术视野区域不去除毛发；
②如需去除毛发使用非损伤皮肤的方式，避免使用刀片刮除毛发；
③术前去除毛发应当在手术当日进行；
④去除毛发工具应一人一用一消毒/灭菌或一次性使用，避免交叉感染。
4.同一住院患者一次手术多个部位计算为1个例次；同一住院患者一个住院周期多次手术，每次手术计算为1个例次。
指标名称02：手术部位感染率
指标定义：手术例次中发生手术部位感染的频率。
计算方法：手术部位感染率=手术发生手术部位感染的手术例次数/同期手术例次数×100%
指标说明：
1.在统计手术部位感染率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（手术部位感染率÷CMI）。
2.按照不同切口类别(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)分别统计手术部位感染率；腔镜手术切口按原手术切口类别归类。
指标名称03：I类切口手术部位感染率
指标定义：Ⅰ类切口手术发生手术部位感染的例次数占同期住院患者Ⅰ类切口手术总例次数的比例。
计算方法：I类切口手术部位感染率=I类切口手术发生手术部位感染的手术例次数/同期I类切口手术总例次数×100%
指标说明：
1.本指标中I类切口手术是指未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道的手术（下同）。
2.在统计I类切口手术部位感染率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（I类切口手术部位感染率÷CMI）。
3.在统计I类切口手术部位感染率基础上，分别统计以下手术类型的I类切口手术部位感染率：
（1）本机构占比最高I类切口手术；
（2）脑出血；
（3）髋关节置换术；
（4）膝关节置换术。
指标名称04：术后肺炎发生率
指标定义：手术后新发生肺炎的频率。
计算方法：术后肺炎发生率=住院患者手术后新发生肺炎例次数/同期住院患者手术例次数×100%
指标说明：
1.本指标反映手术患者肺炎发生情况。
2.在统计术后肺炎发生率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（术后肺炎发生率÷CMI）。
3.指标中“肺炎”特指院内获得性感染性肺炎。
推荐指标01
指标名称：预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率
指标定义：预防性使用抗菌药物的手术中首次给药时间在术前0.5~1小时的手术例次所占的比例。
计算方法：预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率=住院患者中首次预防性应用抗菌药物的给药时间在术前0.5~1小时的手术例次数/同期住院患者中预防性应用抗菌药物的手术例次数×100%
指标说明：
1.给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药。
2.本指标统计时间点为术前0.5~1小时。
3.术前预防性使用万古霉素或氟喹诺酮类不计入统计。
4.预防性使用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。
推荐指标02
指标名称：I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率
指标定义：I类切口手术预防性使用抗菌药物24小时内停用抗菌药物情况。
计算方法：I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率=围术期预防性使用抗菌药物在24小时内停药的手术例次数/同期住院患者中I类切口手术预防性应用抗菌药物的手术例次数×100%
指标说明：
1.全身给药的用药途径，包括口服、肌内注射、静脉滴注、静脉注射等。排除发生感染的病例。
2.清洁手术的预防性用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。
3.根据医院实际情况，重点监测：
（1）脑出血；
（2）髋关节置换术；
（3）膝关节置换术；
（4）冠状动脉旁路移植术。
备注：
1.“感术”行动监测指标均统计住院患者（不包含日间手术）。监测指标分为完成指标（4个）和推荐指标（2个）。推荐指标由各省级院感质控中心根据工作实际确定是否监测。
2.手术部位感染率、I类切口手术部位感染率、预防性使用抗菌药物术前0.5~1 小时给药率数据的抓取口径可参照《医疗机构住院患者感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2021版）》。
3.Ⅰ类切口手术预防性用药指征参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》。
附件2
《中国围手术期感染预防与管理指南》解读
随着全球细菌耐药的日趋严重，合理使用抗菌药物和提升医院感控水平变得十分迫切，合理的围手术期感染预防和管理是临床关注的重要问题。除抗菌药物应用外，还存在多种因素影响着围手术期感染的发生。围手术期感染包括手术部位感染（surgical site infections，SSIs）、全身感染以及除手术部位以外的其他局部感染如肺部感染、尿路感染等。手术部位感染指的是发生在手术切口、手术涉及的深部器官及腔隙的感染。手术部位感染的发生率在发达国家与发展中国家中存在显著差异，在高收入国家中，SSI的发生率明显更低。本指南通过对患者、医务人员、工作环境、手术过程、以及I、II类切口手术围手术期抗菌药物的使用等诸多因素的循证评价，以期达到降低患者围手术期感染率，缩短患者术后住院时间，降低医疗成本，改善患者预后的目的。
针对指南指导组与专家组纳入的19个临床问题，使用改良的专家德尔菲法得到推荐意见以及对应的证据等级和推荐强度，每个临床问题均汇总了相关的背景与证据摘要。19个临床问题按照术前、术中、术后以及对医疗机构、医务人员的管理进行排序，详见下述。
1.缩短术前住院时间是否能有效降低感染率?
推荐意见：
为减少手术部位切口感染，建议术前住院时间尽量缩短，不超过7天。
2.有效的术前和术中血糖控制能否降低术后感染率?
推荐意见 ：
2.1建议围手术期患者加强术前/术中血糖控制，以降低术后总感染率。
2.2对于心脏手术围手术期患者，建议加强术前/术中血糖控制，以降低术后SSIs发生率和术后总感染率。
3.术前选择合适的手术部位皮肤消毒剂是否能有效减少患者术后SSIs的发生?
推荐意见：对于术前进行皮肤准备的患者，建议使用洗必泰或聚维酮碘作为术前皮肤消毒剂。
4.药师复核手术患者处方是否能改善抗菌药物的使用及患者预后?
推荐意见：
4.1建议药师审查手术患者感染预防治疗的处方，以减少不必要的抗菌药物使用。
4.2建议对抗菌药物处方进行回顾性审查，以改善受限制抗菌药物的合理使用。
5.不同手术类型合理选择抗菌药物是否能有效降低术后感染率?
推荐意见：
5.1建议根据手术部位选择抗菌药物，不建议使用广谱抗菌药物预防围手术期感染。
5.2建议在颅脑手术(无植入物清洁手术)中使用第一、二代头孢菌素(如头孢唑林和头孢呋辛)。对于感染风险高、后果严重的患者，必要时应选择脑脊液浓度较高的高级别头孢菌素类药物。
5.3 建议使用第一、二代头孢菌素联合甲硝唑或头孢菌素(如头孢美唑)预防剖宫产术后感染。
5.4 建议局部应用万古霉素以减少脊柱手术和关节置换术后SSIs的发生率。
6.术前是否应给予抗菌药物以减少SSIs的发生率?
推荐意见：
6.1建议术前2小时内应用抗菌药物预防感染。
6.2术前单次抗菌药物剂量足够;不建议术前持续使用抗菌药物。
6.3与断脐后给药相比，剖宫产前15 ~ 60 min应用抗菌药物可降低母体感染的风险。
7.侵入性诊断或治疗，如血管造影、介入治疗、输尿管镜、膀胱镜、人工流产等，是否需要预防性抗菌药物?
推荐意见：
7.1宫腔镜患者术前不建议预防性使用抗菌药物。
7.2对于人工流产患者，建议预防性使用抗菌药物，以降低术后生殖道感染的发生率和整体医疗费用。
7.3不建议在膀胱镜检查前应用抗菌药物预防感染。
7.4建议在输尿管镜检查前接受单剂量口服抗菌药物预防尿路感染。
7.5不建议在血管介入前使用抗菌药物进行常规预防。
8.感染控制是否能有效降低择期手术患者的SSIs发生率?
推荐意见：
8.1建议择期手术患者治疗手术部位以外的感染，如皮肤感染、尿路感染等，以减少SSIs的发生。
8.2术前存在压疮可能不会影响SSIs，但其他部位感染的风险增加。
9.术前纠正贫血或低蛋白血症是否能有效降低术后感染率?
推荐意见：
9.1贫血是术后SSIs的危险因素，但不建议择期手术患者术前输血治疗贫血。
9.2建议术前纠正低蛋白血症，以降低手术部位感染的风险。
10.对于手术时间大于3h或出血量大于1500ml的患者，术中追加抗菌药物是否有助于降低SSIs发生率?
推荐意见：
如果手术持续时间超过3小时或超过抗菌药物半衰期的2倍，建议追加一剂抗菌药物。
11.延长围手术期预防性抗菌药物使用是否能有效降低SSIs发生率?
推荐意见：
11.1建议围手术期给予单剂量预防性抗菌药物。手术后不建议长期使用预防性抗菌药物。
11.2对于手术部位有留置引流管的患者，也不建议术后延长预防性抗菌药物的使用。
12.是否为患者提供关于如何识别手术部位感染的信息和建议，以帮助控制SSIs的发生率?
推荐意见：
12.1不建议向患者提供关于如何识别和预防SSIs的信息和建议。
12.2建议SSIs的发生应由有经验的医务人员进行识别。
13.术后定期评估引流管患者，尽早拔除引流管是否能有效降低SSIs发生率?
推荐意见：
13.1建议在患者引流趋于停止时(引流管无明显出血或引流管血清分离)尽快拔除引流管。可以在手术当天或第二天取出。
13.2延长引流管拔出时间可能会增加感染风险，但不影响创面出血量。
14.手术室内定期更换空气过滤器是否有助于减少术后感染的发生?
推荐意见：
建议定期检查空气处理机组和新风机组，保持清洁；新风机组粗效过滤器应每2天清洗一次；粗效过滤器应每年更换一次；中效过滤器应每周检查一次，每3个月更换一次；亚高效过滤器应每年更换一次。如发现污染或堵塞，应及时更换。
15.确保手术室正压通气和环境表面清洁是否有助于减少患者术后感染?
推荐意见：
15.1建议手术室保持正压通风(最小压差2.5 Pa，理想压差>8Pa)。在操作过程中，减少或避免打开手术室门，防止手术室气流和正压失效，防止菌落增加。
15.2建议每天手术开始前清洁所有手术室表面(建议湿式清洁)。清洁顺序应遵循自上而下、由内而外、从轻污染到重污染的原则。必要时使用消毒剂，至少在操作前30分钟完成；每次手术结束后，应对手术室表面及地面进行清洁消毒(特别是脏桶、踏板、键盘、门开关、凳子等)；建议每天下班后使用标准消毒剂和洗涤剂对手术室进行彻底清洁，每周对手术室进行一次清洁。
16.手术中减少人员流动是否有助于减少术后感染的发生?
推荐意见：
建议减少手术中人员的活动次数，以减少术后感染。
17.严格按照《医务人员手卫生条例》进行外科手消毒对预防手术切口感染是否至关重要?
推荐意见：
建议从事外科手术的医务人员对手术手进行消毒，以降低手术切口的感染率。
18.禁止患有感冒或呼吸道疾病、感染或携带多重耐药细菌的医务人员参与手术，是否有助于降低患者术后感染的发生率?
推荐意见：
建议患有感冒、流感等呼吸道疾病的医护人员，以及携带或感染多重耐药细菌的医护人员，在痊愈前，不要参与手术。
19.当手术中手套破裂的风险较高，污染的后果严重时，戴两双无菌手套是否有助于减少术后感染的发生?
推荐意见：
当手术中手套破裂的风险较高，污染后果严重时，建议医护人员佩戴两双无菌手套，以帮助减少术后感染的发生率。
附件3
手术部位皮肤准备自查表
床号： 姓名： 病历号： 落实人：
问题 数据
1.手术名称
2.手术日期
3.手术时间
4.手术医生
5.是否需要皮肤准备 是□ 否□ （如选该选项，以下问题无需填写）
6.使用了什么类型的皮肤准备 剃毛法□ 脱毛剂皮肤准备法□
剪毛皮肤准备法□ 清洁方法□
其他□ 未皮肤准备□
7.使用了什么类型的皮肤准备工具 皮肤准备刀口 直止血钳夹刀片□
剃须刀□ 电动剪毛器□
剪刀□ 脱毛膏□ 其他□
8.皮肤准备工具是否是一次性使用 是□ 否□ 其他□
是，提醒后□
9.皮肤准备时间 术前一天口 手术当天口
术前即刻皮肤准备口 其它口
10皮肤准备地点 手术准备室（手术室）口
病房口 其它口
附件3
《中国围手术期感染预防与管理指南》解读
围手术期感染包括手术部位感染（surgical site infection，SSI）、全身感染以及手术部位以外的其他局部感染；其中 SSI包括手术切口、手术涉及的深部器 官及腔隙感染。SSI的发生率在发达国家与发展中国 家中存在显著差异，在高收入国家中，SSI的发生率明显更低。在全世界范围内，此前已有多个研究机构发 表了 SSI 指南，如 WHO、美国疾病控制与预防中心、美国外科医师学会、亚太感染控制协会，英国国家卫生与临床优化研究所和日本外科感染协 会等。然而，以上机构发布的 SSI 指南关于部分共同问题的具体建议并不一致，且各国的临床实际情况也不相同。为了推动我国围手术期感染预防和管理的标准化和规范化，由首都医科大学附属北京天坛医院药学部牵头，联合 51 个医疗机构、科研院所共同制订了 《中国围手术期感染预防与管理指南》（以下简称《指南》）。《指南》聚焦于围手术期预防感染常见的临床问题，如住院时长、血糖控制、贫血与低蛋白血症、手术部位以外感染控制、处方前置审核、抗菌药物选择、给药时机、追加时机、延长用药、引流管拔除时机、患者宣教、消毒剂选择、环境清洁、人员流动、医务人员手卫生、健康状态及佩戴双层手套等，基于当前可获得的循证医学证据，最终形成强推荐意见16条，弱推荐 意见18条，暂无法判断强度等级的意见2条。《指南》英文版于2023年2月发表于Journal of Evidence-Based Medicine。现就指南推荐意见进行解读，以促进该指南更好地实施推广，进一步规范围手术期患者感染的预防和管理。
1 术前最佳住院时间
推荐意见 1 推荐手术患者尽可能缩短术前住院 时 间，最 长 不 应 超 过 7 d，以 降 低 手 术 部 位 切 口 感 染（1C）。
解读 有报道表明，术前住院时间与围手术期感染率呈正相关，住院时间延长，增加交叉感染的可能。 在目前检索到的原始研究中，术前住院时间标准不一，包括术前 24 h 住院和术前 7 d 住院，故术前最佳住院时间尚不清楚。根据已有的循证证据显示，患者手术前住院时间的延长会增加SSI的发生率。对于满足手术条件的患者，应尽可能在入院 24 h 内进行手术，除特殊情况，最长不应超过7 d。
2 术前及术中血糖控制
推荐意见2 推荐对围手术期患者加强术前及术中的血糖控制以降低术后总感染率（1C）。
推荐意见 3 建议对心脏手术的围手术期患者，在术前及术中加强血糖控制，既可降低术后 SSI 发生率，也可以降低术后总感染率（2C）。
解读 目前学术界公认围手术期高血糖将增加术后感染风险。根据目前已有的证据，暂未发现糖化血红蛋白的水平与SSI之间的关联。术前及术中控制患者血糖可一定程度降低患者 SSI 发生率，但无统计 学意义。此后可能需要更大样本的临床试验得出更令人信服的结论。但在心脏手术的患者中，术前及术中控制血糖可有效降低 SSI 的发生，具体原因尚不明确。
3 消毒剂选择
推荐意见 4 对于术前进行皮肤准备的患者，建议选择氯己定或聚维酮碘作为术前皮肤消毒剂（2B）。
解读 随机对照试验结果均表明，氯己定与聚维酮碘术前皮肤消毒效果无显著性差异，荟萃分析结果也未发现两者术后 SSI 发生率有显著性差异。虽然 2016年WHO 的一份指南表示氯己定的术前消毒效果优于聚维酮碘，但是其推荐是基于低质量的证据。依据目前所能收集到的临床证据，与聚维酮碘相比， 氯己定-乙醇复方溶液在降低 SSI发生率方面未表现出显著差异。
4 处方前置审核
推荐意见5 推荐对手术患者预防感染的处方及医嘱进行前置审核，可以减少不必要的预防性抗菌药 物的使用（1C）。
推荐意见6 推荐对手术患者预防感染的处方及医嘱进行前置审核，提高限制级抗菌药物药品种类和溶媒选择的合理性（1D）。
解读 对临床药师审核干预是否改善抗菌药物的使用及患者的预后进行了文献检索，结果表明，处方前置审核有利于提高医师处方的准确性，降低用药的不合理性。
5 抗菌药物选择
推荐意见 7 针对不同部位手术的患者，应当给予不同类型的抗菌药物预防切口感染，不推荐使用广 谱抗菌药物预防围手术期感染（1B）。
推荐意见8 颅脑外科（清洁手术无植入物）中推荐首选第一、二代头孢菌素进行预防（如头孢唑林、头孢呋辛）；对于感染风险高、后果严重的患者，必要时可
选用在脑脊液中浓度更高的高级别头孢类抗菌药物（1B）。
推荐意见9 剖宫产手术推荐使用第一、二代头孢菌素联用甲硝唑或头霉素类（如头孢美唑）进行预 防（2C）。
推荐意见10 建议局部应用万古霉素，可降低脊柱手术、关节置换术后的SSI发生率（2B）。
解读 抗菌药物预防是减少围手术期感染的重要手段。头孢唑林、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林 舒巴坦钠用于头颈部术后 24～48 h，可降低 SSI发生率［8］ 。但亦有研究表明，林可酰胺类药物、糖肽类药物、第三代头孢菌素、其他预防性抗菌药物组合或单独使用青霉素类抗菌药物均比第一代头孢菌素有更好的预防神经外科术后感染的效果［9］ 。综合目前证据，对于颅脑外科清洁无植入物的手术，首选第一、二 代头孢菌素进行预防感染；而风险高、后果严重的患者，必要时可选用在脑脊液中浓度高的高级别头孢类抗菌药物。产科手术中，目前有循证证据的为头孢唑林、头孢美唑及头孢呋辛［10-11］ 。其他部位手术，不同类别的抗菌药物降低术后SSI发生率的差异显著。对于万古霉素的局部应用，发现初次、再次的全髋关节及全膝关节置换术外用万古霉素可降低假体周围关节感染（periprosthetic joint infection， PJI）的发生率。而脊柱手术中局部应用万古霉素，不仅可以在手术部位制造较高药物浓度的环境［12］ ，而且可以降低药物吸收入血的可能性，故具有提高药物抗菌效果和减轻药品不良反应的双重优势［13］ 。目前对万古霉素的使用方法与剂量尚无定论，常用剂量为 1～2 g，使用方法可分为接触植骨与不接触植骨 2 类。有研究者将万古霉素与骨移植物混合，或直接喷洒于切口全层［14］ ，也有研究将万古霉素置于肌肉、筋膜和皮下组织，均取得良好的 SSI 预防效果［15-16］ 。但最佳使用 方法仍有待研究，且根据目前已有的证据，局部应用万古霉素并未发现增加耐药菌产生的概率。预防用药应针对1种或2种最可能感染的病原体进行预防，不宜盲目选择广谱抗菌药和多药联合预防多种细菌多部位的感染。理论上选用广谱、联合用药可能比选用窄谱、单独预防用药的SSI发生率低，但是后续的细菌耐药率、不良反应、医疗负担也肯定比窄谱抗菌药物高。有研究结果表明，第三代头孢菌素或含酶抑制剂的抗感染药物预防用药的SSI发生率比第 一、二代头孢菌素低，认为预防感染的效果优于第一、 二代头孢菌素［17-18］ ，但其研究缺乏后续细菌耐药的情况，需要辩证地看待这类研究的结果。6 术前抗菌药物给药时机
推荐意见 11 推荐在患者术前 2 h 内给予抗菌药物预防感染（1A）。
推荐意见12 术前给予单剂抗菌药物即可，不推荐在术前持续给予抗菌药物（1B）。
推荐意见13 相对于新生儿脐带夹闭后给药，剖宫产前 15～60 min 给予抗菌药物，可降低产妇感染的风险（2C）。
解读 给药时机对围手术期感染的发生率至关重要。术后给药相比于术前给药，SSI 风险增加将近 2倍。术前＞2 h给药相比于术前 2 h内给药，SSI风险增加了将近 5 倍［19］ 。新生儿脐带夹闭后预防性应用抗菌药物，产妇感染的总体发生率有所降低，产妇子宫内膜炎和手术伤口感染均有所减少，新生儿败血症发生率差异无统计学意义。人工关节置换术术前单剂抗菌药物与持续用药（术前+术后）在预防感染效果方面无差异，术后≤24 h 及＞24 h 用药两组之间预防感染效果方面亦无差异。但是现有文献证据也存在高偏倚风险、高发表偏倚风险和低精确度等问题。
7 侵入性诊疗操作
推荐意见 14 不推荐使用宫腔镜的患者术前预防性使用抗菌药物（1C）。
解读 宫腔镜术前预防性使用和不使用抗菌药物组感染事件发生率均很低，需进一步治疗的严重感染发生率均非常低（0. 2%），抗菌药物使用并不能从预防宫腔镜术后感染中获益。
推荐意见15 对于人工流产手术患者，建议预防性使用抗菌药物以减少术后生殖道感染发生率并减少医疗总支出（1A）。
解读 孕早期人工流产术围术期抗菌药物使用可有效预防术后生殖道感染。经亚组分析，进行手动真空抽吸的患者感染风险相对较高，预防用抗菌药物对预防盆腔感染风险的意义更大。通过对该临床试验的经济学分析表明，在低收入人群中，抗菌药物使用具有更好的临床效果和更低的医疗费用。
推荐意见 16 不建议在使用膀胱镜前给予抗菌药物预防感染（2B）。
推荐意见 17 建议使用输尿管镜前给予单剂量口服抗菌药物预防尿路感染（2C）。
解读 膀胱镜检查的患者，预防性使用抗菌药物，可降低症状性菌尿及无症状性菌尿的风险，但对降低系统性尿路感染的风险无统计学意义。考虑到大部分菌尿阳性患者无症状，且大多数膀胱镜术后的感染率＜10%，因此，尽管现有证据表明，从统计学上分析，使用抗菌药物可降低膀胱镜术后尿路感染的发生率，但其临床效益并不显著。另外，有关输尿管镜碎石术术前预防性使用抗菌药物系统评价结果显示，术后发热性尿路感染的风险不受预防性使用抗菌药物影响，但术前接受单剂量抗菌药物预防的患者脓尿和菌尿的风险显著降低。术前给予单次口服抗菌药物可以减少脓尿和菌尿的发生，与静脉给药比较差异无统计学意义。
推荐意见 18 不建议血管介入术前常规预防应用抗菌药物（2D）。
解读 血管内神经介入治疗相关感染发生率很低，常规预防性使用抗菌药物并非必要
8 手术部位以外感染
推荐意见 19 推荐择期手术患者尽可能治愈手术部位以外感染后再行手术，如皮肤感染、尿路感染，可减少SSI发生率（1C）。
推荐意见 20 术前存在的压疮可能对 SSI 无影响，但其他部位感染的风险增加（2D）。
解读 目前很少有研究直接评估治愈手术部位以外感染后再行手术对 SSI 发生率的影响，因此纳入的结果多为大型临床试验的亚组分析，或是对临床结果的分层研究，且异质性较大，无法进行 meta 分析。骨科手术患者术前有泌尿道定植菌可造成术后伤口延迟愈合或确诊感染。皮肤感染病史独立于传统的SSI危险因素。术前压疮患者术后发生不良事件的风 险明显高于对照组。术前存在压疮对术后深部切口感染的影响无统计学意义。
9 贫血与低蛋白血症
推荐意见 21 贫血是术后 SSI的危险因素，但不建议择期手术的患者手术前通过输血纠正贫血，围术期输血可能增加SSI的风险（2C）。
解读 目前已有大量证据表明，贫血与术后感染风险升高有关。贫血可能降低手术部位的氧气运输，降低抗菌药物的疗效，影响切口愈合，从而增加SSI风 险。但目前围术期输血对术后感染风险的影响尚有争议。
推荐意见 22 低蛋白血症是术后 SSI 的独立危险因素，术前纠正低蛋白血症可降低SSI的风险（2C）。
解读 在全关节置换术后，低蛋白血症是假体周围感染的重要危险因素。有多项观察性研究表明，术前或术后低蛋白血症与多种手术的 SSI 有显著相关性［20］ 。也有多项观察性研究表明，术前白蛋白水平可用于预测术后不良事件的发生情况［21-22］ 。术前纠正 低蛋白血症后切口感染率下降。
10 追加抗菌药物时机
推荐意见 23 建议手术时长＞3 h或超过所用药物半衰期2倍以上，应该追加一剂抗菌药物（2D）。成人术中出血量＞1500 mL时是否应当加用抗菌药物尚缺乏相关证据。
解读 目前多份国内外抗感染指南均提及：手术时间超过 2 倍抗菌药物半衰期、开放手术＞3 h、预估出血量成人＞1500 mL、儿童＞25 mL/kg、特殊情况抗菌药物半衰期缩短（烧伤、高肾小球滤过率）等情况需给予重复剂量，追加时间是给予初始剂量后的3～4 h。 另有研究表明，如果手术结束时抗菌药物在组织中仍保持足够的药物浓度，则可有效控制SSI的发生。
11 延长围手术期抗菌药物预防用药时间
推荐意见 24 在不同部位的Ⅰ类切口和Ⅱ类切口手术中，均推荐围术期单次给予预防性抗菌药物（包括术前给药和术中追加使用抗菌药物），不推荐在手术结束后延长预防性抗菌药物使用时间（1A）。 推荐意见25 在术区有留置引流管的情况下，不建议延长术后预防性抗菌药物使用时间（2B）。
解读 在汇总分析和不同抗菌药物使用时间的亚组分析中，均未发现延长预防性抗菌药物和单次给药的SSI发生率有统计学差异。不同研究结果未发现存在异质性。此外，对于术区有留置引流管的情况，同样提示相比单次预防性给予抗菌药物，延长抗菌药物使用时间不会减少SSI的发生率［23］ 。
12 患者宣教
推荐意见 26 不建议向患者提供有关如何识别及预防SSI的信息和建议（2D）。
推荐意见 27 建议由有经验的医务人员观察识别是否存在SSI（2B）。
解读 接受术前健康教育的手术患者与常规护理的手术患者术后感染率无统计学差异［24］ ，但证据质量极低。而接受了识别SSI教育的患者对手术部位是否存在感染的判断，与资深护士的判断吻合度更差，且接受相关教育的患者诊断自身SSI的假阳性率显著增高。口头或文字并不能使患者获得足够有效的记忆，且自身判断结果不够准确，由有经验的医务人员定期观察更为可靠。
13 引流管拔除时机
推荐意见28 推荐当患者引流趋于停止（引流管无明显出血或引流管血清分离）时尽早拔除引流管，可于手术当日或第2日拔除（1C）。
推荐意见 29 延长引流管拔除时间可能会增加感染机会，但对伤口部位出血量无影响（2C）。解读 放置引流管是外科手术围手术期常用的手术策略，其目的是引流血肿和渗出物，防止感染，减少手术区域深部感染的发生率，减轻软组织水肿。术后24 h内拔管相比术后24 h后拔管，术后SSI的发生率明显降低，且术后引流管引流量也明显降低，但两组患者术后出血量无显著差异［25-26］ 。
14 手术室空气滤网
推荐意见30 推荐对空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁；新风机组粗效滤网宜每2 d清洁 1次；粗效过滤器宜 1～2 个月更换 1 次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换1次；亚高效过滤器宜每年更换。若发现污染和堵塞及时更换。
解读 目前国内外都存在洁净手术室建设的一系列标准，已有的研究主要集中在对洁净手术部的管理和维护方面，对于洁净手术室的空气过滤网进行更换的问题研究至今存在空白。但我国颁布的《中华人民共和国卫生行业标准WS/T368—2012医院空气净化管理规范》对洁净手术室空气净化卫生要求、空气净化的方法、空气净化的技术以及空气滤网的清洗和更换都做了详细的要求。
15 手术室正压通气与环境表面清洁
推荐意见31 推荐手术室中保持正压通气（最低压力差为 2. 5 Pa，理想压力差为＞8 Pa），手术中减少或避免手术室门打开，防止影响手术室气流和正压失效，阻止细菌菌落数增加，降低SSI的风险（1B）。
解读 开门会影响手术室的正压，打开门的时间超过 9. 5 min，会增加SSI的发生率。模拟试验模型发现，即使手术室正压小于美国协会指南要求的最小值2. 5 Pa，开门15 s，也未观察到正压空气与低压相邻空气之间出现混合。
推荐意见 32 推荐每日手术开始前对所有手术室表面进行清洁（推荐使用湿法清洁，清洁顺序应遵照由上而下、由里到外、由轻度到重度污染的原则，必要时使用消毒剂，至少于手术前 30 min 完成）；每台手术结束后，应当对手术间物体表面和地面进行清洁与消毒，特别是污物桶、踏脚、键盘、门开关、凳子等部位加强消毒；推荐每日工作结束后，使用推荐的消毒清洁剂彻底清洁手术室；每周 1 次彻底清洁消毒手术 室（1B）。
解读 手术室环境清洁、手卫生、完善术前准备及无菌操作是降低术后SSI发生率的关键因素。浅表SSI 与环境因素相关，如真菌和细菌的环境污染以及表面污染。当手术室无污染时，未监测到SSI的发生。而决定深部和器官或腔隙SSI的因素通常与患者的基线特征、干预类型和术前住院时间有关。16 术中人员流动
推荐意见33 建议在术中减少人员流动次数，可降低患者术后感染发生概率（1D）。
解读 纳入2项原始研究，其中1篇以人员流动＜ 10人为人员流动小，≥10 人为人员流动大，其余均未明确指出。对纳入的文献进行荟萃分析发现，术中人员流动小组 SSI 发生率显著低于人员流动大组［27-28］ 。 但证据质量为极低。
17 医务人员手卫生
推荐意见 34 推荐实施外科手术的医务人员应严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒，以降低手术切口感染率（1C）。
解读 使用不同种类的消毒剂（含 7. 5% 聚维酮碘、4% 葡萄糖酸氯己定、酒精溶液）的 SSI 发生率比较，差异无统计学意义，但显著低于未使用消毒剂组；传统的擦洗技术与刷洗相比，SSI 发生率差异无统计学意义，但刷洗不利于皮肤完整性。
18 手术室医务人员健康状态
推荐意见35 建议患有感冒、流感等呼吸道疾病及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不宜参加手术。
解读 未检索到患有感冒、流感等呼吸道疾病及携带或感染多重耐药菌的医务人员参与手术是否不利于降低患者术后感染发生率的相关研究。原国家卫生部于 2010 年印发的技术文件《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）规定：有明显皮肤 感染或者患有感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
19 佩戴双层手套
推荐意见36 当手术中手套破裂的风险高、污染的后果严重时，推荐医务人员穿戴两双无菌手套有利于降低患者术后感染发生率（1C）。
解读 综合分析纳入的文献和研究，与单手套相比，医务人员在手术操作中佩戴双层手套可减少经皮暴露事件（中等质量证据）。手套穿孔可增加围术期感染的风险，双层手套（或内层）穿孔率低于单层手套，单层手套穿孔术后感染率高于双层手套穿孔，但无有直接证据表明双层手套可减少患者术后感染。
综上所述，医疗机构等方面围手术期感染预防与管理工作涉及患。值得注意的是，部分临床问题需要通过未来更多、更大型的研究进一步验证。本指南使用者在应用推荐意见时也应当结合所处医疗机构的条件以及患者的自身情况进行考虑，对围手术期患者感染预防和管理采取妥善措施。
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发表于 2024-6-20 08:23
发表于 2024-6-22 10:05