讲者丨李莉（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨李振欣（辽宁省肿瘤医院）审核丨蓝雪0816来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》活动
医院感染零发生是我们医疗机构不断努力的目标和方向。大多数医院感染是可防可控的，尤其是侵入性/器械操作的相关感染。随着人们诊疗需求的不断提升，诊疗过程中应用的侵入性器械/操作越来越多。为更好的保障患者健康和医疗安全，严格落实好侵入性器械/操作相关感染防控制度，内蒙古医科大学附属医院的李莉教授，向我们介绍侵入性器械/操作相关感染防控制度，并逐一指出防控措施重点及注意事项。为我们今后工作中此项工作的开展落实提供了宝贵的方法和思路。
一、侵入性器械/操作相关感染防控制度
医院感染零发生是我们医疗机构不断努力的目标和方向。大多数医院感染是可防可控的，尤其是侵入性器械操作的相关感染。目前医院感染主要工作内容包括：①传染性医院感染防控，包括血源性、经空气/飞沫、经消化道、接触传播、水源性传播等。②重点部位和重点人群医院感染防控，包括下呼吸道、泌尿道、手术部位、血流感染、ICU、新生儿、血液透析等。③预防多重耐药菌（MDRO）防控，预防多重耐药菌的交叉感染。
国际GMS（医疗保险和医疗补助服务中心）对侵入性操作的定义：“手术切开皮肤、黏膜和结缔组织，或通过自然体腔引入器械。”排除使用诸如耳镜之类的仪器用于检或非常小的操作。侵入性器械/操作破坏了皮肤黏膜屏障，为感染源/传染源提供了窗口、途径。如果防控措施落实不到位，很容易造成CLABSI、CAUTI、VAP、SSI等。美国NHSN监测数据显示侵入性操作相关感染占HAI的60%以上，发生后可造成病死率的增加、延长住院时间、增加管路留置时间及增加医疗花费等严重后果。近年来血液透析相关感染暴发事件频繁发生，包括血源性传染病感染和血管导管相关感染。
2019年国家卫生健康委提出的《医疗机构感染预防与控制十项基本制度》其中第六项为侵入性器械/操作相关感染防控制度，主要包括两个部分：①侵入性器械相关感染防控制度。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于血液内导管相关血流感染、导尿管相关感染尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。②手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。是指诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。
侵入性操作大致包括以下主要类别：①手术（包括介入手术）；②导管相关操作（呼吸机、导尿管、中心静脉导管）；③内镜（胃肠镜、支气管镜、喉镜、膀胱镜等）；④穿刺（胸穿、骨穿、腹部穿刺等）⑤注射（皮内、皮下、肌肉、静脉注射）；⑥其它（血透、针灸等）。
二、侵入性操作相关感染的主要危险因素
侵入性操作相关感染的主要危险因素如下：
三、导管相关血流感染的预防
导管相关血流感染（简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段或外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
中心静脉导管的类型包括非隧道式、隧道式、经外周中心静脉导管（PICC）、完全植入式导管。其中，经外周中心静脉导管（PICC），是经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处。常用静脉为贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉。可为患者提供7天至1年的中长期静脉输液治疗。导管操作过程所涉及输注药物、接头、敷贴、皮肤、导管、血源性等高危环节均应采取防护措施。
导管相关血流感染预防要点：
（一）管理要求
医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。
医疗机构应当建议血管导管相关感染的监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，有效降低感染率。
中心静脉导管置管环境应符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构二类环境要求。
操作人员应当取得医师、护士职业资格。
工作人员开展血管导管的留置、维护和使用前应该完成系统的学习并取得资格。
熟练掌握操作规程。
积极开展对患者及家属相关知识宣教。
对患者置管进行风险评估并实施相应预防控制措施。
（二）防控措施
置管前
（1）严格掌握置管指征，避免不必要的置管。
（2）对患者置管部位和全身状况进行评估。选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少、管径最小的导管。选择合适的留置部位，中心静脉置管成人建议首选锁骨下静脉，其次选颈内静脉，不建议选股静脉；来连续肾脏代替治疗时建议首选颈内静脉。
（3）患疖肿、湿疹等皮肤病或者呼吸道疾病（上感、流感等）的医务人员，在未治愈前部应禁止置管操作。
（4）为血管条件较差的患者进行中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）有困难时，有条件的医院可使用超声引导穿刺。
置管中
（1）严格执行无菌技术操作规程。置入中心静脉导管、PICC、中线导管、置入全植入式血管通路（输液港）时，必须遵守最大无菌屏障要求：戴工作帽、医用外科口罩，执行手卫生并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺覆盖患者全身的大无菌单。
（2）严格执行无菌技术操作规程。置管过程中手套污染或破损应立即更换。置管操作辅助人员应戴工作帽、医用外科口罩、执行手卫生。完全植入式导管（输液港）的置入与取出应该在手术室进行。
（3）采用符合国家相关规定的皮肤消毒剂消毒穿刺部位。建议采用含洗必泰醇浓度＞0.5%的消毒液进行皮肤局部消毒。
置管后
（1）推荐使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。
（2）应当定期更换置管穿刺点敷料。无菌纱布敷料：至少1次/2天；无菌透明敷料：至少1次/周。敷料出现潮湿、松动、可见污染时应及时更换。
（3）操作过程中严格执行手卫生。
（4）尽量减少三通等附加装置的使用。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物。端口内有血液等污染时，应当立即更换。合理选择和规范管理导管接头对降低临床感染风险至关重要。建议选择可拆卸、透明、表面光滑无针接头的留置针。减少不必要的二次穿刺，减少感染风险。导管接头消毒确保15秒以上的擦拭消毒，选择能够彻底消除污染的输液接头。指南及规范建议当输注分子量大、黏度高、易沉淀、纤维蛋白等物质，如导管冲洗不干净，则存在导管堵塞和细菌定植/感染的风险，需及时更换输液接头。
（5）告知置管患者在沐浴擦身时注意保护导管，避免导管淋湿或浸入水中。
（6）输液24小时天或者停止输液后，应当及时更换管路。输血时，应在完成每个单位输血或每隔4小时更换给药装置。单独输注静脉内脂肪剂（IVFE）时，应每隔12小时更换输液装置。外周及中心静脉置管后，应当用不含防腐剂的生理盐水或肝素盐水进行常规冲封管，预防导管堵塞。
（7）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在2天内尽快拔出导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。
（8）每天观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象。当患者穿刺部位出现局部炎症表现，或全身感染表现，怀疑发生血管导管相关感染时，建议综合评估决定是否需要拔管。如怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，拔管时建议进行导管尖端培养、经导管取血培养及经对侧静脉穿刺取血培养。
（9）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，无必要保留的导管应当尽早拔除导管。
（10）若无感染征象时，血管导管不宜常规更换，不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管、肺动脉导管和脐带血管导管。成年人外周静脉导管3～4天更换一次。
儿童及婴幼儿使用前评估导管功能正常且无感染时可不更换。不宜在血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。长期置管患者多次发生血管导管相关血流感染时，可预防性使用抗菌药物溶液封管。
如果患者出现感染，及时做根因分析，包括环境因素、器械因素、药物因素、操作因素、医务人员及患者因素等。
防止CLABSI特殊方法：
成人患者中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管。对于年龄大于2个月的患者，使用含洗必泰的敷料。使用含有消毒剂的交换器/连接器帽/端口保护连接器。对早产儿使用银沸石浸渍的导管。在中心静脉导管中使用抗菌药物。对通过CVC进行血液透析的患者，在结束血液透析后，每周使用一次重组组织型纤溶酶原激活因子。
局部用药：对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI发生率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CLABSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。不要在插管前或留置导管期间，为预防导管致病菌定植或CLABSI而常规全身预防性应用抗菌药物。
四、呼吸机相关肺炎的预防
呼吸机相关肺炎（VAP）是指有创机械通气（MV）器械48小时之后至脱机拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型。研究表明，机械通气是VAP和其他并发症的高危因素。其它并发症包括ARDS、气胸、肺栓塞、肺不张、肺水肿等情况。呼吸机相关肺炎增加了病死率，延长了机械通气的时间，增加重症监护和住院时间，增加抗菌药物的使用，直接增加患者的医疗费用。机械通气主要包括无创通气、经口／鼻气管插管、气管切开＋插管。
呼吸机相关肺炎发生的诱因：
呼吸机相关肺炎的预防与控制措施：
应每天评估气管插管机械辅助呼吸的必要性，尽早脱机或拔管。
若无禁忌症应当将患者头胸部抬高30～45度。
应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6～8小时一次。
在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。
宜选择经口气管插管。
应保持气管切开部位的清洁、干燥。
宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。
气囊放气或拔出插管前确认气囊上方的分泌物已被清除。
呼吸机管路湿化液应使用无菌水。
呼吸机内外管路应按照规范做好清洁消毒。
应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。
预防误吸的措施包括：①床头抬高30～45度，且应尽可能维持24小时。②减少气囊上方分泌物（保持气囊有效压力，选择合适的负压强度，保持吸引管路通畅，预防气道粘膜受损，严格无菌技术操作）。③避免冷凝水直接返流入下呼吸道或者湿化瓶。④湿化瓶、雾化器应使用灭菌水，每24小时更换。
镇静治疗方面包括：①使用呼吸机的患者尽可能不要使用大剂量镇静剂，对无禁忌症的患者每天中断一次镇静剂（自发觉醒试验）。②对于无禁忌症的患者每天评估一次拔管的准备状态（自主呼吸试验）。③自主呼吸试验与自发觉醒试验相互组合配对。
维持和改善身体状况，进行早期训练和活动，促进拔管，减少住院时间，早期活动项目能够节约成本。
维护呼吸机管路方面：①出现有肉眼可见污渍或出现故障时，更换呼吸机管路。②复用的呼吸机螺纹管定期高水平消毒。③一次性螺纹管按照产品说明书，定期更换。
其他方面：①选择性口咽部脱污染。②用洗必泰进行口腔护理，0.2%洗必泰每6～8小时一次。
五、导尿管相关尿路感染
尿路感染是欧美国家最常见的医院感染类型，占12%～16%。尿路感染的70%～80%与留置导尿相关。留置导尿每天引起细菌定植的概率为3%～7%。导尿管相关尿路感染的归因死亡率数据缺乏。有研究报道，21%的导尿管相关尿路感染会入血引起血流感染。
导尿方式：①一次性导尿；②留置导尿（短期导尿＜7天、长期导尿＞28天）；③间歇导尿；④耻骨上引流；⑤阴茎套管引流。
导尿管相关尿路感染的危险因素：导管的长期留置、女性、老年人、导管引流系统未保持密闭状态。并发血流感染的危险因素：粒细胞减少、肾脏疾病、男性。
ICU导尿管相关尿路感染预防与控制措施：
严格掌握留置导尿指证，每日评估导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
操作时应严格遵守无菌技术操作规范。
置管时间超过3天者，宜持续夹闭，定时开放。
应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。
应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。
应保持集尿袋低于膀胱水平，防止反流。
更换导尿管时应将集尿袋同时更换。
采集尿标本做微生物检测时，应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其它目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。
导尿管相关尿路感染防控不建议的措施：
不建议常规使用抗菌导管。
不建议筛查不症状菌尿症。
不建议治疗导尿管着的无症状菌尿症。
不建议常规进行抗菌药物导尿管冲洗。
不建议全身预防用药。
不建议常规更换导尿管。
六、手术部位感染（SSI）
手术部位感染（SSI）包括表浅切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染三种。
SSI的危险因素。患者因素：年龄、营养状态、糖尿病、吸烟、肥胖、远隔部位的共存感染、微生物聚居及群落化、免疫系统功能变化、术前等待时间等。手术因素：预防使用抗菌药物、刷手时间、皮肤消毒、术前刮除毛发、术前皮肤准备、手术时间、手术间通风、器械消毒不充分、手术部位异物、外科引流、手术技术（止血不彻底、未消灭死腔、组织损伤）等。
SSI细菌来源：50%来自患者皮肤，35%来自手术人员，10%来自手术器械，5%来自空气。
SSI发病机制：致病菌污染手术部位是SSI的必要前提。
SSI的风险可根据下列关系进行概括：SSI的风险=
导致SSI的致病菌种类：不同手术类型和不同地区之均有不同，我国主要是大肠杆菌。伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌。但是异物或坏死组织存在的情况下，每克组织只需要200个细菌即可造成感染。
预防SSI的措施从手术前、手术中、手术后三个时段介绍。
手术前预防措施：①应缩短手术患者的术前住院时间。②择期手术前宜将糖尿病患者的血糖水平控制在合理范围内。③择期手术前吸烟患者宜戒烟，结直肠手术成年患者术前宜联合口服抗生素和机械性肠道准备。④择期手术前患者应沐浴、清洁手术部位，更换清洁患者服。⑤当毛发影响手术部位操作时应选择不损伤皮肤的方式去除毛发，应于当日临近手术前，在病房或手术室限制区外进行。
手术部位每克组织超过105微生物的污染则发生SSI的危险会显著增加。对于SSI感染高危人群术前用2%葡萄糖氯己定洗浴或擦拭全身皮肤。建议术前每天沐浴一次，连续3天。
专家小组建议，在接受任何外科手术的病人中，毛发不应被移除，如果必须去除的话，应仅用剪刀将毛发去除。刮毛发的方法，无论在术前病室内或手术室内都强烈被禁止。研究表明，术前刮毛可增加感染发生率。刮毛皮肤有划痕，有助于细菌聚集，刮毛和手术间隔的时间越长，感染率越高。
手术前皮肤准备：推荐含酒精的消毒液，特别是含酒精的氯己定，用于接受外科手术的患者的手术部位皮肤准备。
机械肠道准备（MBP）与口服抗生素。术前联合使用口服抗生素和MBP可以降低接受择期结直肠手术的成年患者SSI风险。单独使用MBP（不联合抗生素）不宜用于以降低SSI为目的的择期结直肠手术的成年患者。机械性肠道准备包括两种方式：顺行机械准备，即使用泻剂；逆行性机械准备，即灌肠法。口服抗菌药物为甲硝唑＋庆大霉素。
围手术期抗菌药物预防用药原则：
清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人类无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需要预防用抗菌药物。
清洁－污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄植菌群，手术时可能污染手术部位导致感染，故类手术通常需预防用抗菌药物。
污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术，此类手术需要预防用抗菌药物。
污秽－感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前就已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属于预防应用范畴。
一类切口手术可考虑预防用药情况：
手术范围大、手术时间长、污染机会增加。
手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等。
异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。
有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。
给药方案
术中追加抗菌药物：术中是否追加抗菌药物应充分考虑切口组织的血药浓度及药物的半衰期。若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期。失血量大约1500毫升。清洁手术的预防用药时间不超过24小时。心脏手术可视情况延长至48小时。污染手术必要时延长至48小时。
手术前准备-血糖控制。CDC推荐：术后患者血糖应控制＜11.2mmol/L。英国NICE指南：控制血糖围手术期患者血糖水平应维持在8-11.2mmol/L。
快速手消优于刷手：刷指尖除外。传统的刷手技术会增加手部皮肤的裂伤和划伤。醇基洗手液快速杀菌、方便使用、减少时间消耗。
手术中预防措施：
择期手术安排应遵循先清洁手术后污染手术的原则。
洁净手术间应保持正压通气，保持回风口通畅；保持手术间门关闭，较少开关频次。应限制进入手术室的人员数量。
可复用手术器械、器具和物品的处置应严格执行WS310.1、WS310.2、和WS310.3的要求。
灭菌包的标识应严格执行WS310.3的相关要求。
手术室着装镀铬WS/T《手术部（室）医院感染控制规范》。
围手术期保温。
环境及物体表清洁和消毒。每台手术后，应清除所有污物。
围术期吸氧：全身麻醉器官插管的成年患者，应在术中给予FiO2 80%，如果可行术后立即给予2-6小时，以减少SSI感染风险。
手术后预防措施：①在更换敷料前后、与手术部位接触前后均应进行手卫生。②更换敷料时，应遵循无菌技术操作规程。③应加强患者术后观察，如出血、感染等征象。④应保持切口处敷料干燥，有渗透等情况时及时更换敷料。⑤宜对术后出院患者进行定期随访。⑥当怀疑手术部位感染与环境因素有关时，应开展微生物学监测。
不能因为存在切口引流，就延长围手术期预防性抗生素的使用来预防SSI。应根据临床情况，适时拔出切口引流管。为预防SSI而拔出切口引流的合适时机尚无证据，故无法推荐。
其它侵入性操作相关感染如动静脉穿刺、注射、针灸、火罐、介入、血液透析等。均应根据相应的诊疗特进行相关的感染防控措施，制定相关操作规程。
国家医院感染质量控制核心13项指标中有4项为侵入/器械相关感染指标。需要相应的监测和数据统计，并做好相关防控措施 。医护人员及院感专职人员应不断学习完善感染相关知识体系，切实做到懂感染、保安全：人人都是科学感控实践者。
感 悟
李莉教授临床实践操作出发，详细剖析了侵入性器械/操作相关感染对患者的影响和危害。并逐一分析导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系统感染、手术部位相关感染的相关危险因素，并介绍相关的详细的感染管理防控信息。详细的向我们阐述如何做好侵入/器械相关感染的防控工作。号召医护人员及院感专职人员应不断学习完善感染相关知识体系，切实做到懂感染、保安全：人人都是科学感控实践者。再次感谢授课老师。
[1] 孟庆兰丨医疗机构应怎样实现感控分级管理？[2]孟庆兰丨感控标准预防怎么管理？如何执行？[3]孟庆兰丨如何落实感控培训教育制度？[4]曾慧丨医务人员感染性病原体职业暴露怎么管理？[5]曾慧丨多重耐药菌感染预控秘籍等您来取用.图文：王小虾
发表于 2023-1-17 20:33
