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2016年院感管理工作情况总结
（2015.12-2016.11月份）
一、2016年院感办所做工作：
（一）监测工作方面：
1、2015.12—2016.11月份共收住入院患者人，发生医院感染例，医院感染发生率为；医院感染病例漏报例，医院感染漏报率为%；对住院病人感染监测覆盖率达100%，全年无医院感染暴发流行及因医院感染所致的死亡病例。
2、按照《医院感染监测规范》要求，对10个临床科室例住院患者进行了医院感染现患率调查，医院感染现患率为、抗菌药物使用率为%、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率为%，并印发了“2016年医院感染现患率调查情况分析及通报”。
3、开展了手术部位感染监测、多重耐药菌感染监测、医务人员针刺伤职业暴露、三种导管评估监测、医务人员手卫生依从性监测等五项目标性监测工作，逐步完善并规范。为保证监测的质量，经常深入临床查看病人，与医务人员沟通探讨感染控制措施，通过一年来的努力，收到了良好的效果：手术部位感染监测例，一类手术切口感染率为0；多重耐药菌感染监测例（株），多重耐药菌医院感染率为0；医务人员职业暴露发生例，其中例经追踪监测未发生感染，另外例仍在追踪监测中；“三项导管”评估监测共计例，其中留置尿管病例例，均未发生尿路感染，导尿管相关尿路感染千日感染率为0、气管插管病例例，未发生呼吸机相关性肺部感染，呼吸机相关感染千日感染率为0、深静脉置管病例例，发生例导管相关医院感染病例，导管相关血流感染千日感染率为‰；对9个临床科室共计人进行了手卫生依从性监测、手卫生知识知晓率问卷调查及1次手卫生督导考核，经统计：手卫生依从率为%、手卫生方法正确率为%、手卫生知识知晓率为%、督导考核合格率为100%。各项调查指标均在逐步提高。
4、按照监测计划，对医院感染重点监控科室进行了环境卫生学及消毒、灭菌效果监测，经汇总监测结果显示：空气监测合格率为%、工作人员手监测合格率为%、物表监测合格率为%；使用中消毒液、无菌物品、消毒物品等项目的监测合格率均为100%。10月12日市疾控中心对医院手术室等9个院感重点监控科室进行的环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果全部合格。
（二）2016年院感专项工作开展情况：
1、制定了“医院感染管理年活动方案”，召开了“医院感染管理年”活动启动大会，安排部署“医院感染管理年”活动；调整了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室成员；通报了“汉台区医院感染管理督导工作情况”及2015年医院感控工作开展情况、存在的主要问题和应对措施，提出了“医院感染管理年”活动的工作重点，加强了感控相关知识培训及各项感控措施的落实工作；为了解决手卫生设施不足的问题，再次向医院递交了“关于建议给各门诊诊室和病区治疗室安装干手纸巾盒及楼道安装手消架等手卫生设施的报告”，院领导高度重视，为院感防控重点科室共计安装非手触式水龙头22套、手消支架107个，纸巾盒39个，并提供了符合要求的干手纸巾，基本解决了手卫生设施不全的问题；另外，制作了100份七步洗手图下发到各科室，并粘贴在洗手池边，用以指导医务人员的手卫生工作落实，并利用9-10月份2个月时间，分别对全院各科室209位医务人员进行了手卫生操作及相关知识考核，整体情况较好，各科均能重视手卫生工作，积极进行科室的培训及考核，全院手卫生操作及相关知识考核合格率为100%，通过考核，提高了全院工作人员对手卫生工作的重视程度及规范操作，基本达到了预期的工作目标。今后，仍应继续加强培训，持续提高并进一步规范。
2、按照汉中市、区“医院传染病防治分类监督综合评价试点工作方案”及院发“医院传染病防治综合评价试点工作方案”要求，依据《二级及以上医院传染病防治监督检查评价表》，对消毒隔离及医疗废物处置工作认真进行了自查及整改，并上报了自查整改情况报告；迎接了汉中市卫监所进行的2次“医院传染病防治综合评价试点工作”检查及指导。针对检查中存在的问题协同总务科对消毒供应室、内镜室、检验科、医废暂存间等科室积极进行了整改，改造了消毒供应室、被服库房、医废暂存间，解决了长期渗、漏水所致的潮湿问题；制订了“救护车医院感染管理制度”、“医院被服库房医院感染管理制度”及“医院被服库房回收、转运工作流程”，规范了医院救护车及被服库房的消毒及管理工作；为了加强医废及污水管理工作，为各科配备了符合规范要求的医疗废物容器、为医废暂存间配置了医废收集计量称及二氧化氯余量检测仪，并加强了工作人员对医废及污水处理相关知识的学习；为了加强传染病患者的管理工作，针对呼吸科肺结核痰菌阳性及耐药结核患者到病员食堂买饭，存在严重医院感染隐患的问题，结合医院实际情况，采取由病区护理员负责为此类患者送饭的方式予以解决，制作了“感染性疾病科送餐登记表”，由病区送餐人员进行详细登记，全年累计为感染性疾病患者送餐 人次；另外，制作“接触、空气、飞沫隔离”标识共计250个，发放到各临床科室，规范了传染病及多重耐药菌感染病例的隔离工作。
（三）采取的具体感控措施：
1、为了加强各科室医院感染管理工作，明确各科职责，依据《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》相关内容要求，同各临床及医技科室签订了“医院感染管理责任书”，要求各科室严格按照责任书的内容要求认真做好医院感染控制工作；调整了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室成员以及医疗废物监控委员会成员，并以文件下发。
2、按照二级医院创建工作要求、结合“医院感染管理年”活动、“改善医疗服务行动计划”及“医院传染病防治分类监督综合评价试点工作”内容要求，制定印发了“多部门与科室消毒隔离工作协作管理机制”、 “多重耐药管理多部门协作实施方案”、“关于调整医疗废物管理委员会及医疗废物管理办公室成员的通知”、“呼吸机清洗消毒管理制度”、“医院感染暴发事件报告与应急处置预案”、“医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案”、“医务人员职业暴露应急预案”等“通知”及“预案”，并重新修订了“院感管理工作制度、工作职责及工作流程”、“各科室院感管理考核标准”，为进一步规范院感管理工作奠定了基础。
3、迎接了市卫生监督所2次院感相关工作检查及汉台区卫计局院感专项督导检查和上半年目标任务完成情况检查考核，针对检查中存在的问题，要求各科认真进行整改，对于存在问题整改不力的科室，与绩效核算挂钩，给予严肃处罚，并上报了“整改工作情况”。
4、对各科进行了2次“安全生产隐患排查整治工作检查”、6次院感质控及“改善医疗服务行动计划实施情况”工作检查，针对各科自查及院感办检查中存在的院感隐患及问题均认真进行了整改；针对检查中存在的突出问题下发了“医院感染质控检查问题反馈及整改通知书”，要求查找、分析原因，上报书面整改措施，并限期整改，同时将院感质控检查考核得分上报医院绩效核算领导小组，与绩效核算挂钩；对于整改不力的科室，均给予了严肃处罚。针对陕西省镇安县医院发生26例血液透析感染丙肝的医院感染暴发事件，按照医院领导的工作安排，要求内镜室及肝病治疗室对院感管理工作情况进行了自查，并针对存在的问题认真进行了整改。
5、按照医院整体工作安排，对各临床及医技科室进行了“第一次院感管理内审”检查，并向各科进行了会议通报，汇总、印发了“第一次院感内审存在问题及整改情况通报”，要求科室针对存在的问题制定整改计划，并于2017年1月26日前完成整改。对于存在问题整改不力的科室，与绩效核算挂钩，给予严肃处罚。
6、加强了院感暴发报告及处置工作，按照卫计函〔2016〕30号文件“关于加强医院感染爆发信息报告工作的通知”的要求，每季度在“卫生部医院感染暴发上报工作信息平台”进行医院感染暴发事件的网络报告，全年无医院感染暴发事件发生。
7、召开了2次医院感染管理委员会扩大会议，通报了阶段性院感管理工作情况及检查中存在的问题，提出了整改措施；明确了感控工作重点及工作职责，加强了感控措施的落实工作。
8、为了加强院感办同临床各科室的工作交流，每2个月印发院感工作质控检查情况通报及整改措施，并编印“医院感染控制与传染病管理简讯”季刊4期；为了加强感控信息及知识的交流与学习，建立了“二院感控微信群”，为各科感控人员提供了较好的学习交流平台，全年通过感控微信平台发布感控知识共计63条。
（四）院感知识培训学习方面：
1、参加了市卫生监督所举办的“市医疗暨放射卫生监督培训班”、市卫计局召开的“市医院感染管理年活动启动大会”、市医学会召开的“医院感染管理专业委员会换届大会暨医院感染管理专业委员会年会”、区卫计局组织召开的“全区医院感染管理年活动启动会议”、“2016年市医院感染管理质量控制工作会议”的学习；并分别参加了市、区卫生监督所举办的“全市（区）医疗机构传染病分类监督综合评价试点工作培训会议”；参加了“交通大学第二附属医院第一届消毒供应室管理培训班”、“省院感质控中心成立会议暨院感质控培训班”、“2016年医院感染管理学术年会暨重点部门新标准培训”、“市抗菌药物管理与细菌耐药防控培训班”及“市、区医院感染管理质控中心的质控及培训会议”的学习。
2、对全院医、药、护、技人员进行了“安全注射相关知识”、“消毒灭菌与隔离”等院感知识培训、对名新上岗的医药护技工作人员进行了“医院感染知识岗前培训”、对全院名卫生员进行了“医疗废物处置及管理知识”培训，并分别进行了考核，考核合格率均为100%；各科室按照院感知识重点培训内容安排，每月进行院感知识培训及考核。
（五）医废、污水监管工作方面：
1、全年医院所有科室各类医疗废物由专人定时、定点、专车收集运送、登记，集中交由市医废中心处理，未发生医疗废物流失现象，同市医废中心续签了2017年“医疗废物处置”协议，并对各科医废管理及处置人员进行了健康查体，加强了医废处置工作人员的职业防护工作。
2、针对医院污水处理系统出现故障及消毒处理后污水细菌培养监测结果不合格的问题，向医院递交了“关于医院污水监测结果不合格的处理建议”的报告，经过多次维修，污水处理系统运转正常，院内及市疾控中心监测结果均合格；污水处理系统运转正常，对消毒、处理后污水样本进行细菌培养，结果均为阴性，符合国家污水排放要求。
二、院感管理工作存在问题：
1、个别科室对院感工作重视程度不够，例如检查中仍存在灭菌物品过期、一次性薄膜手套重复使用及不规范使用的现象。
2、消毒隔离措施、消毒液使用及医疗废物管理不规范。
3、对各种制度、职责及规范要求知晓率低。
4、院感重点监控科室要求的设施配备不全。
三、2017年科室发展的思路及建议：
1、继续按照“医院感染管理年活动方案”要求，进一步加强院感重点科室、重点部位、重点环节的感控工作。
2、继续加强手卫生工作的落实，提高依从率及正确率。
3、加强感控制度、职责及操作规范的培训与考核，逐步提高知晓率。强化多重耐药菌感染、气管插管、深静脉置管、留置导尿管病例感染、院感暴发处置、安全注射等相关院感防控知识的培训学习，使各项感控措施落到实处。
4、对需要多部门协作完成的条款，建议由医院组织相关会议，明确责任主体及各成员职责，由责任主体部门确定完成时间及步骤，其他成员应积极配合。
5、建议医院对院感重点科室必备的基础设施予以配置，以确保等级医院创建相关条款的落实。
6、建议医院能增加信息系统院感质控模块，以确保等级医院创建相关评审条款的完成。
院感办
2016年12月9日
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发表于 2017-1-26 14:13
发表于 2017-1-26 15:19
