颅脑术后十二小时发生血流感染，该从哪里调查？

太湖福音

是个疑难病例，非常值得讨论！

请教各位老师;有一位颅脑手术患者，术后十二小时发生严重的脓毒血症，血培养和脑脊液培养都有是肺炎克雷伯菌。术前准备充分，抗菌药使用规范，手术技术成熟，手术医生和护士操作从监控看未见异常情况。查看手术录像，麻醉、护士、手术医生、无菌物品和耗材，都没有发现问题？我该从哪里着手调查？问题可能是哪方面的？


患者男性，49岁，23.7.30日入院，入院诊断：高处坠落致多发伤，外伤性蛛网膜下腔出血、原发性脑干伤，多发肋骨骨折，右侧血气胸，肺挫伤，肺不张，胸部软组织挫伤，颈椎腰椎多发骨折，骨盆骨折，右前臂开放性骨折并软组织挫裂伤，失血性休克，右侧眼眶骨折，腹部闭合性伤、腹部积液，心肺复苏术后，颈椎间盘突出，脂肪肝。16个诊断。患者入院后进行了右锁骨下静脉穿刺置管，右前臂开放骨折清创石膏外固定术+VSD术、PICC置管，气管切开术，再次右前臂VSD负压吸引，骨盆外固定架+右前臂内固定+外固定架，呼吸机辅助呼吸、留置导尿管、鼻饲，抗菌药预防感染，病程中发生肺部感染、创面感染、痰培养：肺克、鲍曼，前臂创面培养：阴沟肠杆菌。治疗后肺部情况稳定，出现硬膜下积液，睁眼昏迷状况。于9.14日在全麻下行硬膜下积液钻孔引流术，手术一个多小时顺利结束，15日凌晨一点，高热38.4，送检尿常规尿培养，6:00：体温40.2，抽血培养：6.40分送检脑脊液培养。9:30痰培养。结果分别是：双份血培养：肺克，脑脊液培养：肺克，此时脑脊液常规白细胞：5个，9.19日脑脊液白细胞：12300个，证实颅内感染。痰培养：耐碳青霉烯铜绿、多耐鲍曼；尿培养：多耐鲍曼。PICC导管：阴性。尿常规白细胞1个。血常规白细胞：C-反应蛋白219.6.白细胞11.2，中性：88%。患者术前病情平稳，肺部感染在好转。术后短时间内发生血流和颅内感染，平时查房，临床医生的操作比较严谨，监护室的护理工作相对规范，请教老师们，院感调查从哪里开始，以哪个为重点？

太湖福音

该患者从哪里着手调查？现在对科室和手术室培养还有意义吗？

吴晓梅

什么患者？车祸？自发性脑出血？
如果是车祸（或者其他损伤），是闭合性还是开放性的？或者手术部位周围有没有皮肤裂伤？
患者入院后多久手术？什么手术？引流管？
患者年龄、基础疾病、有没有其他部位感染？
患者的感染症状？

aaalxl

基础情况不清楚啊，先把患者基础情况搞清楚。

怡彩纷呈

1、患者的基本情况，有无基础性疾病；
2、本次住院，患者来院原因？急诊？普通？当时的症状、体征等；
3、入院时间、手术时间；
4、手术是择期手术？还是急诊手术？
5、手术情况：切口的类型、手术方式、手术时长、抗菌药物使用情况、术中出血情况等等；
6、参与手术人员情况：手术室麻醉人员、器械护士、巡回护士、参与手术的医生等等；
7、术后情况：ICU？普通病房？患者手术后到感染之间的情况？有无发热？切口有无红肿热痛等？

木兮

为什么做颅脑手术，入院时间多久了，是否手术时有基础的感染，这些信息都是要弄清楚的

天鹅城

也有可能是内源性感染啊，肺克是常见的肠道定植菌

太湖福音

患者男性，49岁，23.7.30日入院，入院诊断：高处坠落致多发伤，外伤性蛛网膜下腔出血、原发性脑干伤，多发肋骨骨折，右侧血气胸，肺挫伤，肺不张，胸部软组织挫伤，颈椎腰椎多发骨折，骨盆骨折，右前臂开放性骨折并软组织挫裂伤，失血性休克，右侧眼眶骨折，腹部闭合性伤、腹部积液，心肺复苏术后，颈椎间盘突出，脂肪肝。16个诊断。患者入院后进行了右锁骨下静脉穿刺置管，右前臂开放骨折清创石膏外固定术+VSD术、PICC置管，气管切开术，再次右前臂VSD负压吸引，骨盆外固定架+右前臂内固定+外固定架，呼吸机辅助呼吸、留置导尿管、鼻饲，抗菌药预防感染，病程中发生肺部感染、创面感染、痰培养：肺克、鲍曼，前臂创面培养：阴沟肠杆菌。治疗后肺部情况稳定，出现硬膜下积液，睁眼昏迷状况。于9.14日在全麻下行硬膜下积液钻孔引流术，手术一个多小时顺利结束，15日凌晨一点，高热38.4，送检尿常规尿培养，6:00：体温40.2，抽血培养：6.40分送检脑脊液培养。9:30痰培养。结果分别是：双份血培养：肺克，脑脊液培养：肺克，此时脑脊液常规白细胞：5个，9.19日脑脊液白细胞：12300个，证实颅内感染。痰培养：耐碳青霉烯铜绿、多耐鲍曼；尿培养：多耐鲍曼。PICC导管：阴性。尿常规白细胞1个。血常规白细胞：C-反应蛋白219.6.白细胞11.2，中性：88%。患者术前病情平稳，肺部感染在好转。术后短时间内发生血流和颅内感染，平时查房，临床医生的操作比较严谨，监护室的护理工作相对规范，请教老师们，院感调查从哪里开始，以哪个为重点？

太湖福音

术前准备充分，抗菌药使用规范，手术技术成熟，手术医生和护士操作从监控看未见异常情况。

妞妞5

也有可能是内源性感染啊，肺克是常见的肠道定植菌

丑小鸭250

无论是什么原因的感染，我感觉查录像内容只是排查很小的一部分。

不在乎

期待老师们答疑解惑。

Niki1

又学习到了，肺克是常见的肠道定植菌

吴晓梅

太湖福音 发表于 2023-9-21 08:38
患者男性，49岁，23.7.30日入院，入院诊断：高处坠落致多发伤，外伤性蛛网膜下腔出血、原发性脑干伤，多发 ...

1.7.30日入院，9.14日在全麻下行硬膜下积液钻孔引流术，为什么那么久了还要手术？术前患者中枢神经系统的症状是什么？
2.脑脊液培养是腰穿取样的吗？
3.术后十二小时血培养、脑脊液培养为同一细菌，如果术后十二小时发生颅内感染是因为手术引起的，那么不可能那么快从颅内感染进展到血流感染。

GHM530131

期待老师们答疑解惑

九龙江

从患者情况介绍看到该患者颅脑手术是入院后45天才做的，在这之前已经进行了右锁骨下静脉穿刺置管，右前臂开放骨折清创石膏外固定术+VSD术、PICC置管等的操作，为什么只考虑颅脑术后十二小时发生血流感染？，是不是应该考虑是否右锁骨下静脉穿刺置管、PICC置管等才是血流感染的主要原因，这是我个人看法，请专家指导，谢谢

暢聊天空

很复杂的病例，多种高危因素，期待各位老师精彩讨论

太湖福音

感谢大家参与，该患者锁骨下置管三天就拔管了；PICC置管因为发热，当时就拔管，导管尖端培养阴性。所以排除深静脉置管和PICC置管引起的感染。

太湖福音

非常感谢大家的参与，该患者使用美罗培南之后，很快控制了感染，现患者体温正常。治疗继续，脑积液和血培养转阴性，我们分析细菌如此之快进入血和脑脊液中，很可能是输液用正压接头方面消毒不严格导致的。

缭绕

太湖福音 发表于 2023-9-28 15:04
非常感谢大家的参与，该患者使用美罗培南之后，很快控制了感染，现患者体温正常。治疗继续，脑积液和血培养 ...

谢谢后续报道！
输液用正压接头方面消毒不严，如果真的是这样的话，那么要明确消毒用品，消毒频次，消毒擦拭的次数。