SIFIC论坛感控优秀回帖专辑--一问一答第二期（8月刊）

高山雪莲W

                 SIFIC论坛感控优秀回帖专辑--一问一答第二期（8月刊）

整理：武星

审核：玉兰/张波

       上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是国内创办最早、内容最全、会员最多的感控专业学术论坛；SIFIC论坛是感控人的家园，也是感控问题探讨的平台，大家有问题上论坛，在论坛上提出各种各样的问题，版主们、会员们热心解答，形成论坛丰富的宝库资源。

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      SIFIC论坛感控优秀回帖专辑：一问一答内容，是由SIFIC管理团队每月从SIFIC论坛评出的优秀回帖中，对优秀回帖以问答的形式整理、编辑，完善问题答案，让大家从精华中及时找到自己想知道的问题及答案。每月一期，在公众号上推送。

感控优秀回帖专辑：一问一答第二期（8月刊）

一、问：康复科职业防护问题？

康复科针灸治疗时发生职业暴露，除培训外如何防范？

答：宜采取以下综合措施防范：
1.加强培训提高认识，规范操作必不可缺少。
2.调查锐器伤的原因，如果是锐器盒使用不当，就要规范锐器盒的设置与管理；如果是操作不当，如二次分拣锐器，就要规范操作者的行为。不同原因采取不同改进措施，要有针对性。
3.发生每一例锐器伤后，科室要组织人员讨论分析原因，提出改进措施，讨论也是教育与警示，并将讨论报告发给感控部门；
4.科室连续发生2例及以上，感控部门到科室参与讨论分析，以示重视。
5.对存在问题及改进情况要持续跟进，评价改进效果；也可以设计质控表评价改进措施落实情况。
6.在季度质量分析报告中，反馈职业暴露发生情况，包括发生的例数、科室、暴露源、发生原因及改进建议等内容，并以简讯或其他形式反馈给科室。
小编语：不同的职业暴露原因，要针对性的采取不同的防范措施。

二、问：手术目标性监测选择问题？

手术部位目标性监测，看到有老师说要有一定手术量，那是多少开始监测？

答：目前唯一可参考的是《全国医院感染监测网外科手术部位感染监测方案（2008版）》

其中提到：各医院可根据本单位情况选择上述手术操作或增加新的手术操作，实际床位数小于500、500～999、大于999的医院，每月监测的手术台数建议分别达到50台、100台、200台以上，如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。
小编语：手术监测类型可不是一成不变的，将病例数少、感染率低的手术排除掉，重新确定新的手术类型。建议每年评估一次。

三、问：循环风空气消毒机没有标注寿命期限，多长时间（几年）强制报废？

答：问题提得好，这是大家都需要关注的问题，每个科室的感控员和护士长都应该非常清楚自己科室空气消毒机的型号和保养方法，并在日常使用及维护保养工作中指导监督大家正确执行。上传一张医用设备报废年限一览表，仅供参考！

消毒设备的折旧年限为6年，但临床上消毒设备往往超役工作，是否报废建议与设备科沟通，评估消毒设备性能与消毒效果决定。

在使用时，应该严格按照制造商提供的使用说明和要求进行操作和维护，以确保其安全和有效性。

小编语：医疗设备的设计寿命是有学问的，是综合多种因素而设计的，是否报废还是交给专业人员评估和确定吧。

四、问：院内肺结核密接者排除结核感染后，该如何处理？

我院一名研究生接诊肺结核患者（患者住院4天，回报痰培养阳性）1个月后，出现发热、咳嗽症状，怀疑院内感染结核，在门诊完善TSPOT、胸片、痰涂片均未见异常，目前不考虑结核。请问各位老师，这个需要上报职业暴露卡吗？检测费用是由医院出吗？后续需要在3个月、6个月复查胸片吗？我院之前只是制定了血源性疾病职业暴露制度，对呼吸道暴露没有提及，不确定该如何处理。

答：呼吸道暴露的预案，可以参考以下制定。

1、结核暴露后，90%以上的可能性是不会感染的，评估接触有呼吸道症状的病人，是否戴了口罩？是在做气管镜时暴露的吗？要评估暴露感染的风险有多大。

2、2021年版《中国结核病防治工作技术指南》中，密接者筛查工作是对登记的病原学阳性肺结核患者的密切接触者在其登记时、半年、1年后，通过面对面问询、电话或入户访视进行肺结核可疑症状筛查。定点医疗机构需加强健康教育，对密接者进行结核病检查；基层医疗卫生机构是实施三次症状筛查的主体单位；疾控机构负责筛查工作的组织和未到位者的追踪。

3、应该报告，完善本院呼吸道暴露报告制度。因结核病潜伏期较长，后续半年、1年进行肺结核可疑症状筛查。费用问题由本院制定，各医院不同，一般情况由医院报销。

小编语：按照相关指南落实，必要时向疾控机构等专业人员咨询请教。

五、问：用于直肠超声、阴超的耦合剂，必须用灭菌的吗？哪个规范上有规定？
答：必须用灭菌的，YY/T 0299-2022 《医用超声耦合剂》上有规定：接触完好粘膜超声诊断和治疗操作，使用无菌型医用超声耦合剂。

小编语：重要提醒，已开启的超声耦合剂应尽快用完哦。

六、问：口腔科两台牙椅隔断必须到顶吗？两米以上可以吗？

答：根据《口腔门诊医院感染管理标准》WS/T 842-2024，两台牙科综合治疗台间宜设物理隔断（隔断高度≥1800mm）或两牙科综合治疗台头枕间距≥2400mm。

1. 两台牙科综合治疗台间带物理隔断：

牙科综合治疗台（头枕部）距最近障碍物宜800mm；牙科综合治疗台（患者扶手）距最近障碍物宜900mm；牙科综合治疗台（痰盂）距最近障碍物宜500mm。

2. 两台牙科综合治疗台间无物理隔断：

两台牙科综合治疗台（头枕部）中线最小距离2400mm；牙科综合治疗台（患者扶手）距最近障碍物宜900mm，牙科综合治疗台（痰盂）距最近障碍物宜500mm。

3、诊室空间设计原则：应利于牙椅进行各种操作，便于牙科设备及人员移动，并有足够空间安放洗手设施、储物设施及电脑等。还应考虑残疾人及使用轮椅的患者方便进出，以及发生紧急医疗情况时所需的空间。

小编语：简单的问题一点也不简单。

七、问：湿包的问题？

已灭菌了7年的布类包，不间断地发生湿包，不分位置，并且有一天同时3炉湿包（手触明显潮湿感），每炉次只是15包布类包，厂家说是真空泵的水压不足导致。

答：灭菌湿包的常见原因有以下几种，可先从这些方面去排除：
1.需要灭菌的物品或器械干燥不彻底；清洗后的器械干燥不彻底，可放在干燥柜中进行二次干燥。
2.冷却方法不正确。灭菌完毕后，马上开锅门，锅门前物品突然与外界大量冷空气接触，强烈的温差产生大量冷凝水可导致湿包。
3.物品包装、装载不规范。重量超过规定，也就是物品包内器械数量多，相对产生的冷凝水就多，不易汽化，造成湿包。还有装载过多会阻碍蒸汽的流通，达不到灭菌效果，也不利于干燥，装载时包与包之间要有空隙，利于排除空气。
4.物品晾放、卸载不规范。灭菌结束后，灭菌物品仍然很热，仍有一些蒸汽存在于灭菌包内，不能把热的灭菌包放在冷的存放架上；灭菌包放于存放架时不能叠加放，应平放，因为晾放时，大小不同的无菌包冷却温度有差异，叠加放时两包之间容易产生冷凝水。
5.蒸汽饱和度不够。针对蒸汽饱和度不够可以与供气方协调，加强蒸汽的饱和度。
6.灭菌器出现问题等方面寻找原因。定期检查灭菌器，出现问题及时与相关部门沟通解决。

小编语：供应室的老师，应关注湿包问题。

八、问：多重耐药菌感染控制问题？

多重耐药菌感染病房用多少浓度的含氯消毒液消毒，每天至少几次？医生、护士做什么样的操作或在什么情况下要穿隔离衣？是不是有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液这些才需要戴手套，其他诊疗护理行动做好手卫生就可以了？终末消毒时，清洁工要做什么防护？

答：有关多重耐药菌感染控制问题：

（一）用500mg/L的含氯消毒液，频次≥2次/天。

1.2021年《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》中环境清洁消毒要求：常用含有效氯400～700mg/L消毒剂作用时间10min，频次≥2次/天；被患者血液、体液、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，然后采用含有效氯2000～5000mg/L的消毒剂作用30min。
    2.WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》中终末清洁与消毒要求：可采用含有效氯（500mg/L）或具有同等消毒作用水平的消毒剂进行擦拭消毒。
（二）个人防护：

依据WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》中医务人员的防护要求：

1.接触隔离患者的体液（血液、组织液等）、分泌物、排泄物等物质时，应戴一次性使用医用橡胶检查手套，手上有伤口时应戴双层手套；接触污染物品后、离开隔离病室前应摘除手套，洗手和/或手消毒。
   2.进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类及乙类按甲类管理的传染病患者应按要求穿脱医用一次性防护服，离开病室前，脱去医用一次性防护服，医用一次性防护服按医疗废物管理要求进行处置。

3. 保洁员对多耐病人的床单位进行终末消毒时，戴口罩、穿隔离衣、戴手套，并规范穿脱。

4. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，将MDRO感染或定植患者安排在最后进行，转诊或外出检查之前通知接诊或接待检查的科室，提醒其采取相应防控措施。

小编语：多重耐药菌防控不仅要严格落实消毒隔离、个人防护等综合措施，还需要多部门的合作与配合。

九、问：医疗废物、固废管理问题？

各位老师，请教医疗废物、固废系统填报、转运是后勤来做？感控是负责督导？有没有什么规范文献之类的？

答：关于医疗废物管理问题，有相关规范要求：

（一）WS/T 592—2018《医院感染预防与控制评价规范》中后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：
   1.有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；
   2.医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；
   3.有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：
（1）有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；
（2）医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；
（3）医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；
（4）有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；
（5）有医疗废物泄漏应急预案。
所以说医疗废物、固废系统填报、转运是后勤部门的事！

（二）《医院感染管理办法》第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
所以等级医院评审的时候医疗废物工作是归在后勤的。

小编语：医废管理方面，院感的老师还是尽早放手吧。

十、问：院感管理与绩效问题？

将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，如何体现？院感纳入绩效考核吗？

答：院感肯定要纳入绩效考核！这是国家卫健委的规定，不是院感科的规定。

1.国卫医研函〔2021〕198号《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》中，将抗菌药物治疗前病原学送检工作纳入科室管理和医疗质量管理考核工作，并根据考核结果给予合理奖惩，确保抗菌药物治疗前病原学送检管理有效规范。
    2.国卫医研函〔2023〕126号《关于进一步推进“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动的函》中，医务、院感、药剂等相关部门应制定绩效考核指标，并至少每半年进行一次考核。
    3.国卫医研函〔2024〕75号《关于印发“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）实施方案的函》中，定期分析“感术”行动监测数据，及时向相关科室反馈监测结果。充分利用监测数据，将围术期医院感染监测指标纳入科室管理和医疗质量考核管理中，并根据考核结果给予合理奖惩。
    4.国卫办医函〔2019〕480号《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》中，地方各级卫生健康行政部门要加强对辖区内医疗机构的日常监督、管理和指导，将感控工作作为“一票否决”项纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评优评先等工作。充分发挥感染质控中心等专业组织的作用，协助行政部门开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，促进感控水平的持续提升。对于发现的薄弱环节及风险隐患，要立即督促整改；对于违反有关法律法规和技术规范，造成严重后果的，要对相关责任人依法依规处理。

小编语：将院感纳入绩效考核是好事，有利于推动感控工作与规范管理。

十一、问：血培养查出多重耐药菌，接触患者时需要穿隔离衣吗？

血培养查出多重耐药菌，没有其他感染灶，接触患者时需要穿隔离衣吗？临床大夫说不用，没有找到规范和指南作为依据说服他们。请教各位专家。

答：医护人员个人防护是院感科根据国家的法律法规规定的，不是临床医生说用不用！标准上都有明确规定。
（一）具体是哪一种多重耐药菌呢？排除污染，确定是致病菌吗？如果确定是致病菌就必须采取接触隔离措施。
（二）接触隔离一定要穿隔离衣吗？不是的，要不要穿隔离衣，根据多重耐药菌的种类以及相关的操作来定。
   1.WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》中，进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。
    2.WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》中，接触预防措施及环境和物体表面的日常清洁与消毒要求：
   （1）医疗卫生机构工作人员在接触碳青霉烯类耐药肠杆菌感染或定植患者时，应佩戴手套，诊疗活动结束后，应脱去手套并立即进行手卫生；进行侵入性操作、大面积接触（如给患者翻身、擦浴）或处理患者排泄物时应穿隔离衣，诊疗活动结束后，应脱去隔离衣；一次性隔离衣由内向外，由上到下卷好按感染性废物处置；需重复使用的隔离衣污染面向外卷成一束悬挂于床旁并采取措施避免污染或放入专用收集容器。重复使用的隔离衣应至少每24h更换一次。
    （2）确需探视（如临终关怀）时，工作人员应督导探视者采取相应的隔离措施（穿隔离衣、做手卫生和戴手套等）。
   （3）工作人员在实施清洁与消毒时应做好个人防护，应在原有工作着装基础上穿隔离衣和戴手套，并正确穿脱防护用品。

小编语：穿不穿隔离衣，还是要根据多重耐药菌的种类以及相关的诊疗操作来定呀。

十二、问：关于尿袋更换问题？

留置尿管尿袋需要每日更换吗？2005年临床技术操作规范中提到是每日更换尿袋。

答：关于尿袋更换问题，相关规范有要求

1. 《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中提到更换导尿管时应将集尿袋同时更换。

2. 《基础护理学（第5版）》中提到通常每周更换集尿袋 1～2 次，若有尿液性状、颜色改变，需及时更换。

3. SIFIC论坛胡必杰教授出版的书籍《医院感染预防与控制标准操作规程》中提到普通集尿袋2次/周、精密集尿袋1次/周。

小编语：尿袋的更换就交给尿袋说明书吧。

十三、问：内镜用清洗酶液问题？

消化内镜清洗酶液，院感科需要关注哪些方面？需要审核资质吗？

答：内镜清洗酶液是内镜清洗环节中必不可缺少的，且用量较大，需要规范管理。

1.《软式内镜清洗消毒技术规范》中，医用清洗剂应满足以下要求：

（1）应选择适用于软式内镜的低泡医用清洗剂。

（2）可根据需要选择特殊用途的医用清洗剂，如具有去除生物膜作用的医用清洗剂。
2.酶液是清洗液，不是消毒剂，不需要审核资质，医用清洗剂就可以。
3.院感科需要关注的是：
（1）浓度配置是否正确；
（2）预处理是否正确使用清洗液：
①用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用。

②将内镜的先端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管。

（3）内镜、按钮和阀门完全浸没于清洗液中。
（4）清洗剂作用时间应遵循产品说明书。
（5）每清洗1条内镜后更换清洗液。

小编语：感控部门还可通过检查每天洗消镜子的数量和消耗的酶液量来评估清洗液的更换情况。

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这个优秀回贴总结真好，集中了问题和解疑，感谢论坛和各位老师。

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