反复血培养葡萄球菌阳性应该怎么应对

冬日暖洋洋

新生儿生后2周开始发热，用万古霉素17天，已无感染表现，反复规范5次抽血查血培养均为表皮葡萄球菌。是否应该改抗菌药物？无中心静脉置管，应该如何分析反复血培养阳性的原因呢？

冬日暖洋洋

患婴，男，因“ 胎龄32周，出生体重1.66公斤，生后气促17分钟 ”于2024-02-18入院。,胎龄32+2周,剖宫产出生，出生时羊水清；有气促伴呻吟呼吸，见三凹征，血氧饱和度监测90%~91%,拟“低出生体重儿、新生儿肺透明膜病、中期早产儿”收住院。
入院查体：T:36.5℃;P:162次/分;R:60次/分;BP:66/33mmHg;Wt:1.66kg 早产儿外貌，神志清，反应可，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏。呼吸促，节律规则，见三凹征。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，心率162次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹不胀，软，未见腹壁静脉显露，脐带未脱，脐干洁。腹部未扪及包块，肠鸣音4次/分。肝脾肋下未及、四肢活动正常，肌张力正常，余查体未见明显特殊。
2024-03-02至3-17共6次血培养：表皮葡萄球菌；
2024-03-04回报 02-29送检万古霉素血药浓度为15.39mg/L（第5剂万古霉素使用前抽血）
2024-3-12腹腔积液：表皮葡萄球菌
2024-3-20送检血培养复查，3-21涂片报危急值：革兰氏阳性球菌。
2024-02-28血常规五分类+CRP:白细胞数(WBC) 7.42*10^9/L，超敏C反应蛋白 97.63 mg/L
2024-03-07 血常规五分类+CRP(抽血):白细胞数(WBC) 5.24*10^9/L，血红蛋白(HGB) 115 g/L，血小板数(PLT) 63 *10^9/L，淋巴细胞百分数(LYMPH%) 25.0%，单核细胞百分数(MONO%) 8.6%，中性粒细胞百分比(NEUT%) 56.3%；超敏C反应蛋白 29.87 mg/L。
2024-03-11 血常规五分类+CRP(抽血):白细胞数(WBC)2.97*10^9/L，血红蛋白(HGB) 137 g/L超敏C反应蛋白106.8 mg/L。
2024-03-20 血常规五分类+CRP(抽血):白细胞数(WBC)6.29*10^9/L，血红蛋白(HGB) 91 g/L，血小板数(PLT) 16 *10^9/L，中性粒细胞百分比(NEUT%) 43.8%；超敏C反应蛋白36.93 mg/L。
2024-02-28  脑脊液常规:细胞总数 502 10^6/L，白细胞数 210^6/L，白细胞分类:单核细胞 100%；2024-02-28  脑脊液生化:脑脊液氯化物(csf-cl) 127.4mmol/L，脑脊液葡萄糖(csf-glu) 1.78 mmol/L，脑脊液总蛋白(csf-pr) 1.06 g/L；
2024-03-04 肝胆彩超：未见明显异常。2024-03-12 彩色多普勒超声检查(肠道):腹腔积液，脾肾隐窝见无回声区，深11mm。肝肾隐窝见无回声区，深25mm。左侧髂窝见无回声区，深45mm。右侧髂窝见无回声区，深20mm。
入院治疗：（18/2-23/2）经验性氨苄西林联合头孢噻肟抗感染，静脉营养等相关支持对症处理。患儿（27/2）出现发热，体温38.6℃，精神疲倦，肤色苍黄，散在花斑纹，予禁食、抗感染、完善检查，28/2早上血培养回报阳性球菌，予哌拉西林钠舒巴坦钠（27/2-2/3，14/3-21/3）万古霉素（28/2-13/3）、改利奈唑胺（8/3-14/3）、庆大霉素（14/3-21/3）。患儿3/3仍有发热，体温38.0℃，5/3-6/3患儿热退48小时，7/3再次出现高热，体温39.2℃，11/3-17/3患儿间断发热，18/3-19/3两天无发热。20/3复查血象血小板16，CRP36，感染未控制。每周监测肝肾功未见异常。已完善免疫功能检查，结果未出。

冬日暖洋洋

file:///C:/Users/zygl/AppData/Local/Packages/Microsoft.Windows.Photos_8wekyb3d8bbwe/TempState/ShareServiceTempFolder/7e81784106bb805bb7f9b8968e3e408.jpeg

吴晓梅

已无感染表现为什么还要反复送血培养？为什么还要用抗菌药物？
新生儿用万古霉素17天太可怕了！
疾病诊断是什么？
开始发热的时候，体温最高多少？持续几天？什么热型？血常规、PCT、CRP最高的时候是多少？血常规、PCT、CRP现在是多少？采集血培养用的什么消毒剂？血培养多久报阳？
血培养瓶污染？实验室污染？

尘埃69

表皮葡萄球菌污染可能性很大，何况是没有感染症状体征？

查找污染原因？
培训正确标本采集？

缭绕

看到这个话题，我在想不知道您是新生儿室的医生护士还是院感科的老师？如果是院感科的老师，我觉得有您这样的钻研精神，未来业务技能一定会越来越强的！
其次，用万古霉素17天？这个确实有点夸张！不知道肾功能监测有没有跟上？现在停药了没有？既然体温已经正常，赶紧停了，不然要出人命了！
第三：新生儿败血症的诊断，血培养是金标准，但是阳性率低。还有很多方法：白细胞计数白细胞计数显著增高（日龄≤ 3 d 者白细胞计数＞ 25×109/L；日龄＞ 3 d 者白细胞计数＞ 20×109/L）有诊断败血症的意义；而白细胞计数减少（＜ 5×109/L）伴杆状核细胞≥ 20%，诊断意义更大。CRP和降钙素原。细胞因子，不知道你院能不能做？
目前体温已经正常，那么血常规怎么样了？如果血常规也正常的，血培养结果完全可以忽视！
最后，我对这个报告很怀疑！这个血培养到底是怎么抽的？你去看一下用什么消毒？涂抹后是否等皮肤干燥了再抽血？血培养瓶是怎么样的？你院其他科室血培养表皮多不多？
附血培养操作规范，让科室好好学习！

血培养检测 皮肤消毒程序：
　　血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（碘酊或碘伏）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地减低皮肤污染。感染性心内膜炎，特别是心脏瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）。因此，在采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。用做培养的血液均不应该在静脉或动脉的导管中抽取，除非静脉穿刺无法得到血液或用来评价与导管感染相关性指标。如果抽取了导管血，也应同时在其他部位穿刺获取非导管内静脉血液进行血培养。
　　皮肤消毒严格按以下步骤进行：
1． 首先用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。
2． 然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm~2cm直径画圈进行消毒。
3． 最后用75%酒精脱碘。
严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。注意对碘过敏的患者，只能用75%酒精消毒，消毒60秒钟，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。
　　
　　要点：血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染，由污染菌引起的假阳性增加了患者抗生素的使用量，延长了住院日，延误病情诊断并增加了经济负担等。然而，在理想的消毒条件下，仍有3%~5%血培养中混有污染菌，它们来源于皮肤（表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌属，类白喉群）或来源于环境（革兰阳性芽孢杆菌属，不动杆菌属），这些微生物有时有致病作用。对两次不同部位血培养生长同一种微生物，不同类无菌部位标本培养中生长同一种微生物，微生物快速生长（48h内）。上述情况下，应考虑是真正的感染。临床实验室工作人员和医生之间应经常讨论血培养结果，建立良好的交流关系对各方面都有益处。例如查病例回顾性调查分析：1995~1999年血中分离的70例凝固酶阴性葡萄球菌，入院48h内检出者，39.3%（24例）为污染菌，48h后检出者（9例）100%为污染菌，污染菌检出时间显著长于病原菌。提示血培养中凝固酶阴性葡萄球菌污染率较高。因此，采血前严格执行皮肤消毒程序非常重要。

春语

      谢谢老师分享，路过学习了。

冬日暖洋洋

谢谢老师的详尽分析，我们的这个患者病区其他病人都没有类似情况出现的。表皮葡萄球菌阳性的同病区的也不多。我们已经严格按照血培养的指南来做了。每次都是有异常的。

华毅

学习了，看到几位老师的讨论，增长了知识

duqian1314

缭绕 发表于 2024-3-20 09:09
看到这个话题，我在想不知道您是新生儿室的医生护士还是院感科的老师？如果是院感科的老师，我觉得有您这样 ...

感谢老师的分享。路过学习了

冬日暖洋洋

吴晓梅 发表于 2024-3-20 08:39
已无感染表现为什么还要反复送血培养？为什么还要用抗菌药物？
新生儿用万古霉素17天太可怕了！
疾病诊断是 ...

谢谢老师，补充一下，孩子是早产，生后2周开始间断发热，白细胞逐渐升高，最高3w，感染症状逐渐加重，用哌拉西林他唑巴坦效果不好，加用了万古，万古用了1周逐渐好转，第一次培养阴性，后来4次都是表葡。血液中NGS也是表葡。按败血症的诊断，现在不能停抗生素吧

冬日暖洋洋

我们新生儿科用的是碘伏，三步法的

吴晓梅

冬日暖洋洋 发表于 2024-3-20 11:52
谢谢老师，补充一下，孩子是早产，生后2周开始间断发热，白细胞逐渐升高，最高3w，感染症状逐渐加重，用 ...

新生儿正常白细胞是1.5~2W，3w是高了，但高的程度不是很严重。
感染症状有什么？
表皮葡萄球菌首先肯定考虑污染，这个《临床微生物实验室血培养操作规范》有明确规定。
血培养表皮葡萄球菌不是败血症的诊断依据。
现在已无感染表现，那么炎症指标呢？

冬日暖洋洋

吴晓梅 发表于 2024-3-20 12:07
新生儿正常白细胞是1.5~2W，3w是高了，但高的程度不是很严重。
感染症状有什么？
表皮葡萄球菌首先肯定考 ...

有发热，休克的表现，现在CRP正常，白细胞7千。但是出现了腹胀，腹腔积液，抽腹水去培养也是表葡。痰，大便都是表葡。

吴晓梅

冬日暖洋洋 发表于 2024-3-20 12:38
有发热，休克的表现，现在CRP正常，白细胞7千。但是出现了腹胀，腹腔积液，抽腹水去培养也是表葡。痰，大 ...

这个有点复杂了！
老师，您把病史和治疗经过再整理整理，我发到版主群里讨论讨论。

junior86

从老师的描述，标本污染的可能性几乎没有。万古霉素治疗甲氧西林敏感的S. aureus感染，与beta-内酰胺类抗葡萄球菌青霉素相比效果差。抗生素使用是不是请感染科、微生物室、药学部专家再会诊下。

冬日暖洋洋

junior86 发表于 2024-3-20 13:46
从老师的描述，标本污染的可能性几乎没有。万古霉素治疗甲氧西林敏感的S. aureus感染，与beta-内酰胺类抗葡 ...

我们已经进行了2次MDT会诊了，也是没有好的对策

冬日暖洋洋

吴晓梅 发表于 2024-3-20 13:32
这个有点复杂了！
老师，您把病史和治疗经过再整理整理，我发到版主群里讨论讨论。 ...

好的，我晚点发您

冬日暖洋洋

junior86 发表于 2024-3-20 13:46
从老师的描述，标本污染的可能性几乎没有。万古霉素治疗甲氧西林敏感的S. aureus感染，与beta-内酰胺类抗葡 ...

老师您的意思是万古霉素没有青霉素效果好吗？药敏做过了每次都是青霉素耐药，万古霉素MIC是2

junior86

冬日暖洋洋 发表于 2024-3-20 14:39
老师您的意思是万古霉素没有青霉素效果好吗？药敏做过了每次都是青霉素耐药，万古霉素MIC是2 ...

这个也不是很懂，只是个建议。表皮葡萄球菌污染我个人觉得可以排除，那这就是个感染的疑难杂症，可能还是要去请教感染方面的专家。

冬日暖洋洋

好的，感谢您的指导！

是六六呀

几个老师的精彩讨论，路过学习了，谢谢老师们。