 近五旬老汉为何频频高热？多汗的背后究竟是烈日的炙烤还是疾病的猖狂？肌肉酸痛的苦楚到底是劳作的艰辛还是炎症的高歌？寻医问道，入院查究，白细胞为何平静如水，屡屡升高的C反蛋白和降钙素原是何作祟？血培养为何波澜不惊，三天后单需氧瓶报阳？拨开层层迷雾，这一切的背后竟是布鲁氏菌的杰作！ 患者，男，48岁，农民家中畜牧羊群。于2023年7月15日入院。主诉：发热3天加重伴腰痛、头晕、气喘2小时。既往史：平素健康状况一般，患慢性胃炎12年，腰椎间盘突出8年，颈椎病5年，前列腺增生3年，其它无异常。个人史、婚育史、家族史无异常。 体格检查：T：38.9℃，P：98次/分，规则，R：22次/分，规则，BP：130/90mmHg。发育正常，营养欠佳，发热面容，步入病房，查体欠合作，神志清楚。双肺呼吸音粗未闻及干湿性啰音。心率可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹软，上腹部无压痛反跳痛。双下肢无水肿，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：彩超示：1.左室松弛功能减退。二尖瓣及三尖瓣轻度反流。2.脂肪肝。3.胆囊壁毛糙，胃炎。4.前列腺体积大并结石。MRI示：1.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出。2.颈椎退行性变。 实验室检查：血常规：白细胞数目为9.4×109/L，各白细胞类型计数及比例皆在正常范围内，红细胞数目为4.5×1012/L，血红蛋白141g/L，血小板190×109/L。生化指标：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶91U/L，乳酸脱氢酶521U/L，羟丁酸脱氢酶360U/L，肌酸激酶399U/L，C反应蛋白30.58mg/L，降钙素原0.261ng/mL，其它指标无异常。免疫及凝血功能无异常。 2023年7月15日入院完成如上检查，怀疑细菌感染送检血培养及布病抗体检测，经验性给予三代头孢进行治疗。 2023年7月16日，唐河县疾控中心示：布病抗体阳性1:100（++++），针对性给予利福平和多西环素经行治疗。 2023年7月19日，血培养需氧瓶报阳。
图1 血培养瓶信息
图2 血培养生长曲线 革兰染色见阴性小短杆菌，沙滩样菌落，为便于识别进行瑞吉染色见蓝色小短杆菌。培养48h可见血平板和巧克力平板上生长灰白色，半透明，针尖样菌落。快速脲酶试验阳性。综上所述并结合临床判定为布鲁氏菌，继续针对性给予利福平和多西环素进行治疗。
图3 血培养革兰染色
图4 血培养瑞吉染色
图5 转种血平板培养48h 2023年7月22日，患者体温正常，肌肉疼痛缓解，病情好转，嘱继续口服药物治疗，出院。 此病例中患者有多发基础疾病，是何原因引起的发热是临床诊疗中要面对的首要难题。临床诊疗思路中，首先要考虑常见疾病的临床表现，其次考虑常见疾病的少见临床表现，再次考虑少见疾病的临床表现，最后慎重鉴别少见疾病的少见临床表现[1]。感染性疾病长期以来一直是引起发热的最主要病因，以细菌感染占多数，病毒次之。因此，首先考虑此患者是否有细菌感染，入院用药前完善相关检查并送检血培养。 布鲁氏菌是一种兼性细胞内寄生的细菌，它会通过黏附、定植、侵袭和消退四个步骤在巨噬细胞中繁殖，导致动物机体出现慢性炎症[2]。 布病是布鲁氏菌病的简称，是由布鲁氏菌属感染机体，引起的一种人畜共患病，病畜和感染动物（羊、牛、猪）是布病的主要传染源。人感染布鲁氏菌后，临床急性症状多表现为长期发热、多汗、寒战，可有关节肿痛、肝及淋巴结肿大。 据统计全球每年约有50万布病新增病例，然而此病发病早期不易与其他发热性疾病相鉴别，许多本病患者易被误诊为其他疾病，因此该病实际的发病率要高出10-20倍[3]。大多数发病率较低的地区布病病历呈增长趋势[4]。因此在发热患者诊治过程中要注意布病的可能性，该患者C反应蛋白和降钙素原等感染指标较高且肝功能轻度受损，经过临床医生详细问诊发现该患者家中畜牧羊群，特向疾控中心申请布病抗体检测，次日回执布病抗体阳性1:100（++++）。 根据《中华人民共和国卫生行业标准WS269—2019布鲁氏菌病诊断》有相关临床表现并符合以下任意一项即可确证患者为布病： 1、患者血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种病理材料培养物中分离到布鲁氏菌。 2、试管凝集试验（SAT）滴度为1:100++及以上，或者患者病程持续一年以上且仍有临床症状者滴度为1:5++及以上。 3、体结合试验（CFT）滴度为1:10++及以上。 4、抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）滴度为1:400++及以上。 因此，通过患者临床相关表现、布病抗体检测、血培养情况可判定为布病感染。 在确诊感染布病后，应该尽早及时治疗，为防止复发以及慢性化，还须要联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程。国内外均推荐以多西环素联合利福霉素类药物的治疗手段作为布病急慢性期的首选治疗方式，疗程为8周。对于难治性病例，可使用其他药物，包括磺胺类、喹诺酮类、三代头孢类等药物，单药治疗的失败率高于联合用药[5]。此患者在布病抗体结果出来后，立即调整用药为利福平和多西环素，治疗效果较好。 这是一例由布鲁氏菌感染引起的发热病历，作为基层医院，患者能够得到高效诊治的背后离不开医生的详细问诊和多方考虑。由于布鲁氏菌的生物学特性，血培养仅需氧瓶生长报阳，且报阳时间在培养三天以上，血涂片见阴性小杆菌沙滩样菌落，常和涂片背景相融合，且转种血平板生长速度较慢，大多48小时之后才见明显菌落，常常会被误认为“假报阳”而被忽视。基层医院的检验项目和设备可能不够完善，这更需要加强罕见菌及少见菌的知识储备。 刘燕梅 副主任技师： 临床发热待查患者有30%-40%的主要原因是感染，其中很大一部分是属于罕见菌的感染或隐蔽部位的感染，常见的有结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、军团菌以及沙门氏菌、奈瑟菌和布鲁氏菌等细菌感染，也见于一些病毒性、真菌性和寄生虫感染。隐蔽部位的感染常见有骨髓炎、胆管炎、慢性尿路感染、心内膜炎和部分深部脓肿。面对这些难以诊断的感染，实验室仍应该按照感染的流行病学证据、临床证据和实验室证据三个主要方向分析和寻找诊断依据。正如本病历布鲁氏菌感染，临床流行病学证据非常有价值。此案例也说明在寻找感染证据的过程中，加强临床和实验室的沟通非常至关重要，这是典型的临床医师与检验医师共同协作治疗患者疾病的成功范例。 参考文献 [1]《中华传染病杂志》编辑委员会."发热待查诊治专家共识."中华传染病杂志35.11(2017):641-655. [2]齐东伟."布鲁氏菌病流行病学、临床诊断及防治措施." 中国动物保健 25.07(2023):3-4. [3]张晶等."人类布鲁氏菌病流行病学研究进展."中国感染控制杂志22.2(2023):239-243. [4]Li, Kun , et al. "Increasing incidence and changing epidemiologyof brucellosis in China (2004–2016)." Travel Medicine andInfectious Disease 35(2019):101464. [5]马紫恒等."布鲁氏菌病的病原学,流行病学及防治研究进展."江苏农业科学49.1(2021):6. |
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