作者 | 黄赛林 单位 | 广东三九脑科医院检验科 肺炎克雷伯菌属于医院获得性感染和社区获得性感染的常见病原菌之一，能造成下呼吸道感染、腹腔感染、尿路感染等多个部位感染。高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulentKlebsiella pneumoniae，hvKp）在全球广泛传播，与传统肺炎克雷伯菌（classicalKlebsiellapneumoniae，cKp）通常引起医院获得性感染相反，hvKp可引起社区健康人群的组织侵袭性感染，且感染通常涉及多个部位。 我国社区获得性肺炎克雷伯菌感染近年来呈增多趋势，且相当多的病例报道由hvKP引起，而高毒力肺炎克雷伯菌导致脑脓肿少见。本文通过对1例高毒力肺炎克雷伯菌致脑脓肿的的临床资料进行总结。 一、病例资料 1.一般资料：患者，男、64岁，因“反复高热20余天”于12月9日入院。既往鼻窦炎反复发作，患者20余天前劳累后出现发热伴有腹部不适，体温最高达39℃，外院予以抗感染等对症支持治疗，病情未有明显改善。既往2型糖尿病及高血压病史多年，未有规律服药治疗。 2.入院查体：体温（℃）:36.5；脉搏（次/分）：78；呼吸（次/分）：12；血压（mmHg）：171/101。神经系统：左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。专科检查:神志清醒，精神淡漠，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射迟钝。其他部位无明显异常。 3.辅助检查：白细胞7.5*10^9/L、红细胞3.53*10^9/L，血红蛋白102g/L、血小板330*10^9/L、中性粒细胞比值74.3%。血糖：10.9mmol/L,实验室凝血及其他常规生化指标未见明显异常。 其脑部MRI显示：颅内多发环形强化病变，考虑多发脓肿可能（图1）。肺部CT显示：双肺多发密度增高影，部分病灶内小空洞形成，考虑感染性病变（图2）。腹部CT显示：肝脏感染性病变，考虑脓肿可能（图3）。
图1 脑部MRI平扫：颅内多发病变
图2 胸部CT平扫：双肺多发结节伴密度增高
图3 腹部CT平扫：肝脏脓肿可能 二：诊疗经过 入院诊断：1.颅内多发病变：脑脓肿；2.肝脓肿；3.双肺炎症；4.脑萎缩；5.二型糖尿病；6.高血压病3级极高危等收治入院。 完善术前准备，在全麻下行机器人引导脑脓肿穿刺引流术，标本类型为颅内脓液，送微生物相关检查，直接革兰染色可见革兰阴性杆菌（图4），标本接种血平板、巧克力平板（广州迪景公司）置于37℃的5%CO2恒温孵箱培养18h后发现粘液性菌落生长，接种环过程中出现丝状物且长度≥5mm，判断为拉丝试验阳性（图5）。
图4 革兰染色可见革兰阴性杆菌（油镜100*10）
图5 血平板粘液性菌落生长，丝状物且长度≥5 mm 通过Vitek- 2 Compact全自动微生物分析仪（法国梅里埃公司）鉴定是肺炎克雷伯菌抗生素敏感菌株，经聚合酶链反应技术（PCR仪C1000TMThermal Cycler，美国BIO-RAD公司）peg-344、iroB、iucA、rmpA基因都为阳性及血清分型K2型鉴定为高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）。 术后复查头颅CT显示脓腔明显缩小，予以美罗培南及万古霉素抗感染治疗。脑脓肿穿刺引流术后患者夜间呼吸困难，急查CT提示颅内存在水肿较前加重，予以加强脱水治疗、留置鼻咽通气道后呼吸较前稳定，双肺痰液较多，神志浅昏迷，可发声，部分遵嘱活动，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体可自主活动，左侧肢体肌力4级，留置脓肿腔未见液体引出，予以拔除头部引流管。 三：随访和转归 处理脑脓肿后转外院行B超引导下肝脓肿穿刺引流治疗，未培养出病原微生物，经积极引流和抗生素治疗后症状好转，康复出院。术后6个月复查，其脑部MRI显示多发脓肿已吸收。腹部CT显示肝右叶小片状低密度病灶较前明显缩小。 高毒力肺炎克雷伯菌（hvKp）在全球广泛传播，与传统肺炎克雷伯菌（cKp）通常引起医院获得性感染相反，hvKp可引起社区健康人群的组织侵袭性感染，且感染通常涉及多个部位。我国最早报道了肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿侵袭综合征，全球各地区之后出现多次报道，该病原菌引起多脏器多部位播散，最常见的为肝脓肿，引起脑脓肿的报道少见。 该患者脑脓肿培养的肺炎克雷伯菌经拉丝试验阳性和PCR检测peg-344、iroB、iucA、rmpA基因都为阳性及血清分型K2型鉴定为高毒力肺炎克雷伯菌。遗憾的是，该患者在我院处理脑脓肿后转出外院治疗肝脓肿，其余感染部位未分离到阳性菌株，可能跟抗生素的使用和引流方式有关，因无法追踪到微生物培养报告结果，故无法进一步分析其血清型、基因型、菌株毒力实验及多发部位的同源性分析等。 按临床症状推断该患者应该考虑肺炎克雷伯菌引起的多脏器播散，肝脓肿及肺部炎症及脑脓肿属于同一病原菌的可能性大，并且考虑肝脓肿为原发病灶，但是也不能完全排除既往鼻窦炎反复造成的脑脓肿病灶，有病例报道该菌传播和慢性中耳炎有关，因此不排除大脑邻近部位的传播。 脑脓肿指局灶性的颅内感染，病原体包括细菌、特殊细菌结核、奴卡菌等、真菌、寄生虫等，以细菌为主。常见致病菌为葡萄球菌、厌氧或需氧链球菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌及沙门菌等。感染源以隐源性占44.4%，耳源性为25.4%，血源性19.0%，并发于口腔或鼻窦感染的可以是链球菌、厌氧菌、放线菌等多种微生物混合感染。 该患者既往鼻窦炎反复发作可能干扰临床对脑脓肿病原菌的判断，而肺炎克雷伯菌脑脓肿相比其他细菌性脑脓肿并没有特异性区别，因此，病程中多器官多部位评价是否病程进展，应引起临床高度重视。 患者20余天前劳累后出现发热伴有腹部不适，体温最高达39℃，最先出现的腹部不适应该引起关注，肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿最常见症状是发热、寒战和腹痛等。虽然实验室常规检查无特异性，但是肺炎克雷伯菌肝脓肿的影像学特征性表现，在未获得病原学结果前可提供诊断帮助。 在考虑肺炎克雷伯菌肝脓肿时，MRI病灶具有单发、单叶、实性、多房、薄壁、脓肿周围无强化、脓腔积气及分隔强化等特征。而肝脓肿的出现应该考虑到肝脓肿侵袭综合征，并且根据病人临床症状评估患者是否引起肝外播散性病灶，脑脓肿病原菌来源需考虑到高毒力肺炎克雷伯菌。 粪-口摄入、菌群异位和环境暴露均可能是肺炎克雷伯菌感染途径。肺炎克雷伯菌为肠道正常菌群，在宿主免疫功能下降或胃肠道疾病诱发时，可穿过肠道屏障进入肝脏引起脓肿，动物实验证实了菌株可穿透肠道黏膜屏障引起脓肿。 肺炎克雷伯菌肝脓肿在糖尿病患者中高发，更易并发胸腹腔积液、脓毒血症等，也易造成脓肿转移，因此糖尿病成为该病预后不良的危险因素。该患者既往糖尿病控制不佳也是引发感染的高危因素之一，也易发生脑脓肿转移。 仅凭临床表现还难以区分致病菌是hvKP还是cKP，有文献证实黏液丝试验阳性与高毒力荚膜血清型菌株具有相关性，而毒力又与耐药性呈负相关。常规我们可以通过抗生素的敏感性和粘液性菌落的拉丝现象推测是否为高毒力菌株，但是这不一定具有一致性。 因此，仅凭高黏液表型来鉴定hvKP其结果并不理想，血清分型或组合拉丝试验以及是否携带rmpA来检测hvKp都存在一定的缺陷，没有被广泛接受。基因peg-344，iroB，iucA，质粒携带的rmpA基因（prmpA）和prmpA2均显示出对于鉴定hvKp的菌株具有95%的诊断准确性。 故该患者脑脓肿培养的肺炎克雷伯菌粘液性经拉丝试验阳性、血清分型K2型，peg-344、iroB、iucA、rmpA基因都为阳性可确诊为高毒力肺炎克雷伯菌。对于高黏液表型的菌株，为保障引流管的畅通，在置管时可选用较大孔径较大，置管后频繁冲洗。 肺炎克雷伯菌引发的脓肿的治疗主要包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等，应根据实际情况联合亦或单独应用，寻找感染病灶的源头，在明确目标性病原菌后应进行针对性治疗并合理使用抗生素。 抗感染治疗主要根据药敏实验和临床反应性选择抗菌药物，抗感染的疗程因人而异，通常单一的脓肿使用头孢三代治疗的时间需要2-4周，多发脓肿需6周；中枢及眼的感染，脑膜炎：头孢噻肟2g，q4h；或头孢曲松2g，q12h；眼内感染的给药途径：玻璃体内注射＋静脉注射；静脉头孢他啶＋阿米卡星。除经验性抗生素治疗外，引流是脓肿的主要治疗策略，除非有多个微脓肿，在这种情况下，脓肿腔穿刺引流术对诊断和治疗均有意义。 当然高毒力并不意味着高耐药性，大多数HvKP菌株对常用抗菌药物仍敏感，可能与HvKP感染多为社区获得性有关，但是耐药肺炎克雷伯菌感染已成为抗感染治疗的严重问题，本文患者培养结果显示肺炎克雷伯菌对大多数抗菌药物敏感。鉴于CKP多重耐药菌株不断增加及耐药基因水平播散，提示临床应提高对耐药HvKP的关注。 HvKp可引起社区健康人群的组织侵袭性感染，且感染通常涉及多个部位。而高毒力肺炎克雷伯菌可以致脑脓肿，故需引起神经外科的重视，加强早期诊断，规范治疗，并警惕耐药的HvKP发生。 参考文献： [1]Zhang, Yawei,Zhao, Chunjiang,Wang, Qi, et al.High Prevalence of Hypervirulent Klebsiella pneumoniae Infection in China: Geographic Distribution, Clinical Characteristics, and Antimicrobial Resistance[J].Antimicrobial agents and chemotherapy.,2016,60(10):6115-6120. [2]张颖,李轶.高毒力肺炎克雷伯菌分子致病机制研究进展[J].检验医学与临床,2020,17(9):1298-1301. [3]李春娜,胡越凯,邵凌云, 等.肺炎克雷伯菌致肝脓肿侵袭综合征3例临床分析及文献复习[J].微生物与感染,2016,11(4):247-251. [4]刘义思,高燕.高毒力肺炎克雷伯菌肝脓肿临床研究进展[J].中国感染与化疗杂志,2020,20(1):95-101. [5]于丽侠,刘杨,黄海辉, 等.肺炎克雷伯菌感染所致肝脓肿侵袭综合征病例分析并文献复习[J].复旦学报（医学版）,2019,46(1):64-69. [6]陈辞言,杜艳. 高毒力肺炎克雷伯菌研究进展[J]. 中华实验和临床感染病杂志（电子版）,2019,13(2):89-92. [7]郑茂,邹玉,刘晓, 等.耐碳青霉烯类高毒力肺炎克雷伯菌的研究进展[J].中国感染与化疗杂志,2021,21(1):105-110. [8]Chen Y , Chen Y . Clinical challenges with hypervirulent Klebsiella pneumoniae (hvKP) in China[J]. Journal of Translational Internal Medicine, 2021. |
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