前 言 布鲁菌是一类人畜共患的感染性疾病的病原菌。人类对布鲁菌易感，主要通过接触病畜及其分泌物或被污染的畜制品，经皮肤、黏膜、消化道、呼吸道等多种途径感染。临床怀疑布鲁菌感染，可采集患者血液、骨髓、脓性分泌物、关节液等做细菌培养。在我国流行的马耳他布鲁菌、牛布鲁菌、猪布鲁菌三种，以马耳他布鲁菌最常见。现将分享一例中年，女性，急性起病，非疫区马耳他布鲁菌血流感染的病历分析。 案例经过 1.病史：患者，中年，女性，急性起病，主诉以“发热5天”于2023年06月13日入院 （1）现病史:患者诉5天前无明显诱因下发热，体温最高39.8℃，伴畏寒、寒战、头痛、口干、口苦，伴有大腿肌肉酸痛，患者自服布洛芬，体温可降至正常，但仍反复发热，查血常规未见明显异常，予口服头孢类抗生素，仍反复发热。 （2）既往史:平素健康状况及疾病史。 2.体格检查: T:38℃，P:88次/分，R:20次/分,BP:115/73mmHg，两肺呼吸音清，未闻及啰音。急性面容，咽充血，扁桃体无肿大。腹平软，右下腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区有叩击痛，肠鸣音正常。其它结果未见异常。 3.实验室检查（2023-06-13）： 血常规白细胞计数5.13×10^9/L；血红蛋白浓度116 g/L；血小板计数192×10^9/L。降钙素原0.174ng/mL↑C-反应蛋白27.35mg/L↑，感染指标升高；丙氨酸氨基转移酶96U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶84U/L↑；辅助/诱导T淋巴细胞百分率63.6%↑，铁蛋白测定(血液):铁蛋白717.15ng/mL↑，血沉测定:动态红细胞沉降率（ESR）36mm/h↑，其他结果未见明显异常。B超和CT结果均无异常。 考虑病原学做血培养（2023-06-16 15:49）送检上机培养，（2023-06-1709:43）血培养双侧报阳图1；双侧阳血培养（仪器）曲线图2；，原瓶涂片进行革兰染色油镜下可见细小革兰阴性杆菌图3；转接种血瓶板和巧克置于37°温箱初次分离培养，第二天只有血平板一区可见细沙样菌落生长缓慢，菌落小继续培养第三天血平板和巧克力可见少量湿润、圆形、灰白色菌落图4；挑取菌落涂片革兰染色油镜下可见革兰阴性细小短杆菌图5；安图全自动微生物质谱仪（AutofMs1000）检测：马耳他布鲁菌图6。
图1（2023-06-17）血培养报阳
图2 双侧阳血培养曲线图
图3 原瓶革兰染色×1000
图4 血平板37℃ 3d菌落形态
图5 血平板菌涂片革兰染色×1000
图6 全自动微生物质谱仪结果 4.初步诊断:感染性发热。 5.诊断依据:1.病史:发热5天。2急性面容，咽充血，3.腹平软，右下腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区有叩击痛，肠呜音正常。 6.鉴别诊断:1.非感染性炎症性疾病;2.肿瘤性疾病! 案例分析 患者中年女性无明显诱因下不规则发热图7，伴畏寒、寒战，急性起病，急性面容，咽充血，右下腹压痛反跳痛，(2023-06-13)入院后查三大常规、CRP、血气分析、心肌酶等了解内环境及机体个器官合成、解毒、代谢功能等情况。查腹部B超明确有无胃肠道病变等异常。综合以上检查报告分析明确发热原因，炎症指标稍高，考虑感染性发热，院外感染以革兰氏阴性菌感染多见，给予氨苄西林钠舒巴坦钠抗感染治疗。 治疗3天后仍有发热，效果欠佳，考虑血流感染做血培养，(2023-06-19)微生物病原血培养为马耳他布鲁菌，患者明确病因，诊断马耳他布鲁菌病血流感染，给予停用氨苄西林钠舒巴坦钠，按医疗常规需使用予多西环素联合利福平抗感染治疗足疗程（建议3个月），（2023-06-26）经治疗后体温恢复正常图8，复查炎症指标C-反应蛋白9.34mg/L↑，提示明显下降图9，感染控制可，考虑治疗有效，继续予利福平+多西环素治疗，患者复查肝功能较前好转，治疗一周后复查血培养已转阴性，出院定期复。
图7 治疗前体温单
图8 治疗后体温单
图9 C-反应蛋白趋势图 布鲁菌属（Brucella）分为10个生物种:马耳他布鲁菌、流产布鲁菌、猪布鲁菌、犬布鲁菌、绵羊布鲁菌、鼠布鲁菌等等，其中引起人类疾病的有马耳他布鲁菌、流产布鲁菌、猪布鲁菌和犬布鲁菌。 马耳他布鲁菌生长缓慢，初次分离时需5%-10%的二氧化碳，在哥伦比亚血琼脂平板上35℃培养18-24h，呈较湿润、灰色、针尖大小的菌落，不易被观察到，48h后形成圆形、凸起、光滑、较小的灰色菌落，72h逐渐增大。 形态：G-杆菌或短杆菌，微小，两端钝圆，单个或成堆排列，无鞭毛，无芽孢。布鲁菌属细菌为胞内寄生菌，可感染多种动物和人，很多家养牧畜对布鲁菌易感，布菌鲁能够引起多系统多脏器受损，其临床特征非特异性，多不典型，大多数患者缺乏明确的流行病学史。急性期病例规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。 急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现；慢性期病程超过一年，可致多脏器系统、骨骼、关节病变，晚期患者可能丧失劳动力等。治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。 值得注意的是该菌对人有极强的致病性，容易引起实验室获得性感染，其中气溶胶是发生感染的主要原因，可通过呼吸道传播，工作过程中观察菌落形态，不宜打开平板时间过长，禁止用鼻子闻气味，在挑取菌落涂片鉴定均应在生物安全2级以上操作，由于次菌的特殊性一般不推荐做体外抗菌药物敏感试验。 案例总结 由于时代快速发展，人类对食物摄取越来越广泛，可能会接触到的畜牧产品如生羊肉、生牛肉、生羊奶、生牛奶等食物，加上交通方便食物运送全国各地，导致近年来非疫区布鲁菌病例报道越来越多，引起大家的关注。本案例该患者既没有生活在布鲁菌病流行区，也没有牛、羊等动物接触史，可能接触或食用未消毒的污染食物，导致感染马耳他布鲁菌病。特别是对于不明原因发热，常规临床经验治无效，应考虑病原学诊断，细菌培养是诊断的标准，找到该病原菌可确认为布鲁菌感染。早期诊断，早期治疗，避免延误治疗，引起严重并发症。 参考文献 [1]周庭银. 章强强.临床微生物学诊断与图解[M]. 上海科学技术出版社.2017.09 [2]陈茶.屈平华.实用医学细菌分类与临床应用手册[M].北京科学出版社.2022.09 [3]中华人民共和国卫生部.布鲁氏菌病诊疗指南（试行）[J].传染病信 息.2012.25(6):323-324 [4]陈丽娟.王利凤.宋贵波.42例布鲁菌病的临床分析[J].当代医学.2019.4第25卷第10期总第525期 |
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