2023版IDSA耐药G-菌感染治疗指南（附全文）

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一般管理建议

如果两种抗菌药具有相同疗效，安全性、成本、便利性以及当地药物可及性是药物选择的重要考虑因素。

专家组还建议感染病专家参与G-耐药细菌感染患者的管理。

总体而言，专家组建议复杂性尿路感染（cUTI）治疗的抗菌药及疗程与肾盂肾炎治疗方案相似。已经控制感染源（如拔除Foley导尿管）且不存在持续尿潴留或留置尿管的cUTI患者，抗菌药及疗程与单纯性膀胱炎相似。

经验性治疗

经验性治疗需考虑：最可能的病原体、疾病严重程度、潜在感染源以及其他特殊因素（如严重的青霉素过敏、免疫损伤、慢性肾脏病）。

此外，临床医生还应考虑：

（1）过去12个月内的微生物学鉴定和相关抗菌药敏感性试验（AST）数据；

（2）过去30天内的抗菌药暴露情况；

（3）当地微生物流行病学及药敏情况。

应根据病原体鉴定、药敏谱以及β-内酰胺酶基因鉴定，完善经验性治疗决策。

对于难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、嗜麦芽窄食单胞菌，区分定植和感染很重要，以减少不必要的抗菌药治疗。CRAB、嗜麦芽窄食单胞菌的选择性经验治疗通常没有活性，需根据既往培养结果、临床表现、宿主风险因素、抗菌药特异性不良事件等平衡风险-获益。

疗程和序贯口服

专家组没有提供关于疗程的具体建议，但建议临床医生需注意，耐药表型的疗程不应与易感表型有所差异。当获得药敏结果后，可能会发现初始经验性治疗是无效的，而影响疗程。

单纯性膀胱炎：即使经验性治疗无效仍可获得临床改善，则不需要重复尿培养、更换抗菌药或延长疗程。

其他感染：如果药敏显示经验性治疗药物无效，建议立即更换为有效的方案，并接受完整的疗程（从有效治疗开始算起）。

在确定治疗耐药感染的疗程时，还应考虑宿主免疫状态、感染源控制等。

尽可能采用口服序贯治疗，尤其满足以下标准时：

（1）对恰当的口服药物敏感；

（2）血流动力学稳定；

（3）已经采取感染源控制措施；

（4）不存在肠道吸收不足的问题。

产ESBL肠杆目细菌（ESBL-E）

建议：

首选呋喃妥因和SMZ-TMP。

环丙沙星、左氧氟沙星和碳青霉烯类可作为替代方案（呋喃妥因或SMZ-TMP有效时不鼓励使用这些替代方案）。

单剂量氨基糖苷类和口服磷霉素（仅适用于大肠埃希菌）也可作为替代方案。

建议：

首选SMZ-TMP、环丙沙星或左氧氟沙星。

当耐药性或药物毒性导致SMZ-TMP或氟喹诺酮类不可用时，则可首选厄他培南、美罗培南和亚胺培南西司他丁。

氨基糖苷类是另一种治疗选择。

建议：

首选美罗培南、亚胺培南-西司他丁或厄他培南。

重症和/或低白蛋白血症患者，首选美罗培南或亚胺培南-西司他丁。

临床有效、表现出敏感性的患者，应考虑过渡到口服SMZ-TMP、环丙沙星或左氧氟沙星。

建议：

对于ESBL-E单纯性膀胱炎，哌拉西林-他唑巴坦初始经验性治疗有临床症状改善，则无需更换或延长抗菌药。

对于ESBL-E肾盂肾炎或cUTI，专家组建议使用SMZ-TMP、环丙沙星、左氧氟沙星或碳青霉烯类，而不是哌拉西林-他唑巴坦治疗；并了解到一些数据表明哌拉西林-他唑巴坦临床失败风险可能较低。

即使哌拉西林-他唑巴坦敏感，也不建议其用于治疗ESBL-E所致尿路以外的感染。

建议：

对于ESBL-E单纯性膀胱炎，如果头孢吡肟初始经验性治疗有临床症状改善，则无需更换或延长抗菌药。

对于ESBL-E肾盂肾炎或cUTI，专家组建议避免使用头孢吡肟。

即使头孢吡肟敏感，也不建议其用于治疗ESBL-E所致尿路以外的感染。

建议：

在有更多头孢西丁或头孢替坦的临床结局数据且确定最佳剂量之前，不建议使用头霉素治疗 ESBL-E感染。

建议：

优先使用头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西拉司丁-瑞来巴坦、头孢地尔治疗由表现出碳青霉烯类耐药微生物（CRO）所引起的感染。

建议不要使用头孢扎洛-他唑巴坦治疗ESBL-E感染，但多种微生物感染可能除外。

产AmpC 酶肠杆菌目细菌（AmpC-E）

建议：

阴沟肠杆菌复合群 、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌是最常见的具有中高风险产AmpC酶的肠杆菌目细菌

建议：

几种β-内酰胺类抗生素诱导ampC基因的风险相对较高。诱导ampC基因的能力和不能承受AmpC水解的能力，可为抗菌药决策提供信息。

氨基青霉素（阿莫西林、氨苄西林）、窄谱（第一代）头孢菌素和头霉素是ampC强诱导剂；亚胺培南也是ampC强诱导剂，但可通过形成稳定的酰基酶复合物对AmpC-E水解保持稳定；哌拉西林-他唑巴坦、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、头孢吡肟是ampC弱诱导剂；SMZ-TMP、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类和其他非β-内酰胺类抗生素不会诱导ampC，也不是AmpC水解的底物。

建议：

头孢吡肟被推荐用于治疗由中高风险AmpC-E（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）引起的感染。

有限的数据表明，当头孢吡肟MIC≥4μg/mL时，如果碳青霉烯类敏感性已得到证实，则碳青霉烯类可能是这些微生物所致感染的首选，因为可能存在混合产ESBL，但数据仍在不断变化。

建议：

不建议使用头孢曲松（或头孢噻肟或头孢他啶）治疗中高风险AmpC-E（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）所致感染。

当表现出敏感时，头孢曲松是治疗AmpC-E单纯性膀胱炎的合理药物。

建议：

不建议使用哌拉西林-他唑巴坦治疗中高风险AmpC-E（即阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）所致感染。

建议：

专家组建议优先使用头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦、头孢地尔优治疗CRO感染。

不建议使用头孢洛扎-他唑巴坦治疗AmpC-E 感染，多种微生物感染可能除外。

建议：

AmpC-E单纯性膀胱炎首选呋喃妥因或SMZ-TMP。

氨基糖苷类药物是AmpC-E单纯性膀胱炎、肾盂肾炎和cUTI的替代疗法。

SMZ-TMP或氟喹诺酮类药物可考虑用于产AmpC中高风险微生物引起的侵袭性感染治疗。

碳青霉烯类耐药肠杆目细菌（CRE）

建议：

对美罗培南和亚胺培南敏感（即 MIC ≤ 1μg/mL）但对厄他培南不敏感的分离株（即 MIC ≥1μg/mL），如果未检测到碳青霉烯酶，建议延长输注美罗培南（或亚胺培南-西司他丁）。

建议：

首选呋喃妥因、SMZ-TMP、环丙沙星或左氧氟沙星，尽管这些药物敏感性较低。

单剂量氨基糖苷类、口服磷霉素（仅用于大肠埃希菌）、黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦、头孢地尔可作为替代选择。

建议：

如果证明敏感，可首选SMZ-TMP、环丙沙星或左氧氟沙星。

也可首选头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦、头孢地尔。

氨基糖苷类是替代选择。

建议：

当碳青霉烯酶未检测到或为阴性时，CRE尿路外感染的首选药物为头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦。

对于在过去12个月内产金属β-内酰胺酶患病率相对较高的国家/地区接受过治疗的CRE感染患者，或者既往有过产金属β-内酰胺酶分离株的患者，首选头孢他啶-阿维巴坦＋氨曲南或头孢地罗尔单药治疗，同时等待碳青霉烯酶检测结果。

建议：

首选头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦。

头孢地尔是替代选择。

专家组还指出替加环素或依拉环素是治疗不涉及血流或尿路CRE感染的替代选择，其活性与碳青霉烯酶类型无关。

建议：

首选头孢他啶-阿维巴坦＋氨曲南或头孢地尔单药治疗。

虽然氨曲南对NDM有活性（NDM不能水解氨曲南），但可以被ESBLs、AmpC、KPC或 OXA-48-like（这些酶通常存在于产NDM分离株中）水解。

建议：

首选头孢他啶-阿维巴坦。头孢地尔是替代治疗选择。

建议：

耐药性的出现是所有β-内酰胺类药物治疗CRE感染的关注点。现有数据表明，头孢他啶-阿维巴坦的发生率可能最高（临床暴露头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-法硼巴坦后的耐药率分别为10%~20%和3%）。

建议：

虽然β-内酰胺类仍然是CRE感染的首选，但当β-内酰胺类无效或不能耐受时，替加环素和依拉环素是替代选择。

不建议将四环素衍生物用于治疗CRE尿路感染或血流感染。

建议：

不建议使用多黏菌素B和黏菌素治疗CRE感染。黏菌素可考虑作为CRE单纯性膀胱炎的替代药物。

出于对多黏菌素临床有效性和敏感性试验准确性，CLSI取消了黏菌素和多黏菌素B的折点。

建议：

不建议联合用药（即，将β-内酰胺类与氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素或多黏菌素联合使用）治疗CRE感染。

尽管联合用药经验性治疗可增加有治疗活性药物覆盖的可能，但尚无数据表明联合用药带来的获益增加，相反联合用药可能增加不良事件风险。

难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）

建议：

当PA分离株对传统β-内酰胺类药物（哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南）和碳青霉烯类均敏感时，前者优于碳青霉烯类。

对于任何碳青霉烯类不敏感但对传统β-内酰胺类敏感的PA分离株，建议使用高剂量延长输注传统β-内酰胺类（如头孢吡肟 2 g q8h，至少输注3 h），并鼓励重复药敏试验。

对于危重患者或碳青霉烯类耐药但传统β-内酰胺类敏感的PA分离株，使用新型β-内酰胺类药物（头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦）也是合理的治疗选择。

建议：

首选头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦和头孢地尔。

单剂量妥布霉素或阿米卡星是替代治疗选择。

建议：

首选头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦和头孢地尔。

建议：

首选头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦和亚胺培南-瑞来巴坦。

头孢地尔是替代治疗。

建议：

首选头孢地尔。

建议：

耐药性的出现是所有用于治疗DTR-PA 的受关注问题。现有数据表明，头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦的耐药概率最高。

建议：

如果已确认DTR-PA对头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦或头孢地尔敏感，不建议联合治疗。

建议：

专家组不建议使用雾化治疗。

碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）

建议：

建议使用高剂量氨苄西林-舒巴坦（舒巴坦每日总剂量6-9 g）与至少一种其他药物联合。

建议：

由于支持单药治疗的临床数据有限，专家组建议在可能的情况下，使用至少两种活性药物联合治疗，至少直至观察到临床改善。

建议：

建议将高剂量氨苄西林-舒巴坦作为CRAB联合治疗的组成部分，无论其是否表现出敏感性。

高剂量可增加达到PBP靶标的可能性。氨苄西林-舒巴坦为2:1 配方（即3 g氨苄西林-舒巴坦含有2 g氨苄西林和1 g舒巴坦），建议每天剂量为18-27 g（即舒巴坦6-9 g），采用延长或持续输注（氨苄西林-舒巴坦 9g，q8h，持续4h）。

建议：

可考虑将多黏菌素B与至少一种其他药物联合用于CRAB感染治疗。

多黏菌素包括黏菌素（多黏菌素E）和多黏菌素B。由于PK特征更好（多黏菌素E需在肾脏中转化或活性形式），专家小组更倾向于优选多粘菌素B；但尿路感染优选多黏菌素E。

建议：

可考虑将高剂量米诺环素或高剂量替加环素与至少一种其他药物联合用于CRAB感染治疗。

由于已有长期的临床使用经验和CLSI敏感性解释标准的可用性，专家组更倾向于选择米诺环素。然而，替加环素也是一个合理的选择。

对于CRAB，替加环素和依拉环素尚缺乏CLSI折点可用，荟萃分析显示替加环素治疗肺炎可能增加死亡风险，依拉环素的临床试验较为有限，PK/PD研究显示奥马环素活性有限，专家组不建议使用。

建议：

头孢地尔应仅限于治疗对其他抗菌药耐药的CRAB感染，或者在对其他药物不耐受或无法使用的情况下。

专家小组建议将该药物作为联合用药方案的一部分。

建议：

不建议使用高剂量、持续输注的美罗培南或亚胺培南-西司他丁治疗 CRAB 感染。

专家组认为在MIC升高的情况下，美罗培南或亚胺培南-西司他丁的联合用药不太可能增加疗效。由于高剂量氨苄西林-舒巴坦被建议作为CRAB的主要联合用药，专家组建议不要使用美罗培南或亚胺培南-西司他丁，因为其可能导致β-内酰胺毒性增加，而没有临床益处。

建议：

不建议使用利福布汀或其他利福霉素治疗CRAB感染。

鉴于与利福霉素相关的已知毒性和药物相互作用，以及在现有临床试验中观察的临床获益有限，专家组不赞成使用利福霉素治疗CRAB感染。

建议：

不建议使用雾化抗菌药治疗CRAB呼吸道感染。

由于临床试验中观察到的获益有限，肺部感染分布不均以及可能存在的呼吸系统并发症（如支气管收缩），专家组建议不要使用雾化抗菌药作为CRAB肺炎的辅助治疗。

嗜麦芽窄食单胞菌

建议：

建议采用两种方案中任意一种：（1）使用下列药物中两种：SMZ-TMP、米诺环素/替加环素、头孢地尔或左氧氟沙星；（2）当病情不稳定或对其他药物不耐受或无活性时，使用头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南。

建议：

优选SMZ-TMP 作为联合用药的组成，直至至少观察到临床改善。

建议：

优选高剂量米诺环素（200 mg Q12 h 静脉/口服）作为联合治疗的组成，直至至少观察到临床改善。

由于米诺环素的体外数据、CLSI折点的可用性、口服制剂以及米诺环素相对于替加环素的耐受性可能更好，尽管替加环素也是嗜麦芽窄食单胞菌感染的合理治疗选择，但专家组更倾向于米诺环素而不是替加环素。

建议：

优选头孢地尔作为联合治疗的组成，直至至少观察到临床改善。

建议：

当疾病严重或观察到对其他药物不耐受或不敏感时，建议联合头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南治疗。

不建议使用头孢他啶，由于嗜麦芽窄食单胞菌固有的β-内酰胺酶基因的存在可能使其失活。