阿奇霉素的独特之处 抗菌药物讲座4：提升帖 五月清风 一、阿奇霉素与其他大环内酯类抗菌药物的差异 大环内酯类抗菌药物作用机制主要为不可逆地结合到细菌核糖体50S亚基的靶位上，抑制细菌蛋白质合成，从而发挥抗菌作用，常用于治疗非典型病原体(如衣原体等)所引起的呼吸道感染。大环内酯类抗菌药物按其大环结构含碳母核的不同，可分为14、15和16元环大环内酯类药物。14元环大环内酯类药物：包括红霉素、克拉霉素等；15元环大环内酯类药物：阿奇霉素；16元环大环内酯类药物：麦迪霉素、螺旋霉素等。
其对G-菌具有强的抗菌活性，并且阿奇霉素1次/d可快速缓解症状，疗效更好，不良反应发生率低，依从性好，肝毒性可忽略不计。 
抗菌活性比克拉霉素更强，而克拉霉素能抑制嗜肺军团菌和肺炎支原体，杀灭幽门螺杆菌，并对分支杆菌的临床作用良好；与克拉霉素比较，阿奇霉素1次/d的不良反应发生率低，停药率低。
二、案例分析 （1）阿奇霉素和复方甘草片，引起心律失常 案例：患女，61岁，因“上呼吸道感染”给予阿奇霉素0.5g×5天静滴，口服复方甘草片3片/次，用药后出现窦性心动过缓、室颤，心电图示窦性心律，心率波动于(44～55)次/分钟，QT间期延长，QTc620-530ms。停用两药后予对症治疗，未再出现恶心、心律失常。 提醒：所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。当患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用。复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解成甘草次酸，具有盐皮质激素样作用，作用于肾远曲小管引起钾的流失，临床中可以见到引发低血钾的病例。当阿奇霉素与复方甘草片合用时应注意观察心电图QT间期的变化，适当补充钾剂，防止出现不良反应。 (2)阿奇霉素和辛伐他汀，引起急性肝坏死 案例：患者，男，69岁，有冠心病和糖尿病史，长期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝肾功能各项指标均正常。因气管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次，服用第5天患者出现全身乏力、恶心、呕吐。查：丙氨酸氨基转氨840.2IU/L，谷氨酰转移酶321.0IU/L，碱性磷酸酶406IU/L，天门冬氨酸氨基转移：39IU/L，被诊断为药物性肝损害。 提醒：辛伐他汀、阿托伐他汀由肝药酶CYP3A4代谢，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大环内酯类为CYP3A4抑制剂，两者合用发生相互作用，使他汀类药物血浆浓度上升，可引起急性肝坏死。当阿奇霉素与辛伐他汀合用时，必须控制辛伐他汀的日剂量在20mg以内。 (3)、阿奇霉素，引起重症肌无力 案例：患者，女，68岁，既往患重症肌无力2年。因咳嗽、咳痰给予阿奇霉素0.5g静滴。当药物静点后约2小时，患者于活动中出现四肢无力加重，胸闷，呼吸困难，咳嗽、咳痰无力，吞咽困难。立即给予吸氧及新斯的明1mg肌注后约20分钟，呼吸困难、胸闷及咳嗽无力症状缓解，恢复如前。第二日常规再次给予阿奇霉素0.5g静点后，患者于静点中再次出现同样症状，肌注新斯的明后缓解。自第三日停用阿霉素后，一直无呼吸困难及咳嗽无力等症状发生。 提醒：大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素），与氨基糖甙类和喹诺酮类抗生素一样，可以导致肌无力症状的加剧，以至诱发危象的发生，故这些药物在重症肌无力患者的治疗中被视为慎用或者禁忌。阿奇霉素可加重重症肌无力患者病情或诱发新的症状，重症肌无力患者慎用阿奇霉素！ 三、警惕，阿奇霉素配伍禁忌不可不知 （1）注射用阿奇霉素 注射用阿奇霉素适用于肺炎、盆腔炎、衣原体肺炎、军团菌病、支原体肺炎、肺炎球菌肺炎、呼吸内科、妇产科等。将注射用阿奇霉素用适量注射用水充分溶解，配制成0.1g/ml，再加入至250ml或500ml的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终阿奇霉素浓度为1.0～2.0mg/ml，然后静脉滴注，本药静脉滴注时间不宜少于 60 分钟。 注射用阿奇霉素的配伍禁忌： 1、与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应注意检测血浆茶碱水平。 2、与华法林合用时应注意检查凝血酶原时间。 3、与下列药物同时使用时，建议密切观察患者： ①地高辛：使地高辛水平升高。 ②麦角胺或二氢麦角胺：急性麦角毒性，症状是严重的末梢血管痉挛和感觉迟钝(触物感痛)。 ③细胞色素P450系统代谢药：提高血清中卡马西平、特非那定、环孢素、环已巴比妥、苯妥英的水平。 4、与利福布汀合用会增加后者的毒性。 （2）口服阿奇霉素 口服阿奇霉素的配伍禁忌： 1、因含铝、镁的抗酸药可降低阿奇霉素的血药浓度，必须服用时，阿奇霉素应在上述药物服用前1小时服食。 2、阿奇霉素不宜与林可霉素类抗生素（如克林霉素、林可霉素）合用，因两者的作用机制基本相似，合用时药物相互竞争相似的靶位，会产生拮抗作用，也易使细菌产生耐药，甚至加重不良反应。 3、与平喘药茶碱合用时可使血内茶碱清除率下降，半衰期延长，导致后者在血浆中的浓度升高或(和)毒性反应增加，应注意监测血浆茶碱水平。 |
