重症医学科（ICU）中大约20%～30%的患者存在脓毒症，液体治疗是其治疗的关键组成部分。虽然静脉补液可以增加心输出量和血压，维持或增加血管内液体量，并输送药物，但过多输液或错误输液可能会造成患者伤害。近日，一项发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的综述，关注了脓毒症患者液体治疗的管理策略。 该综述中，作者将液体疗法分为从早期疾病到脓毒症康复的四个阶段：
 研究证据 作者进一步审查描述了支持这些阶段管理的研究。 有3项随机对照试验（RCT）纳入了3723例接受1—2升液体治疗的脓毒症患者。结果显示目标导向治疗（给予大剂量补液以达到8-12 mmHg的中心静脉压，给予血管加压药以达到65-90 mmHg的平均动脉压，以及输注红细胞或正性肌力药以达到至少70%的中心静脉氧饱和度）并不能降低死亡率（24.9% vs. 25.4%；P=0.68） 一项纳入1563例接受1L液体治疗的脓毒症伴低血压患者的RCT中，与进一步液体治疗相比，升压药治疗并不能改善死亡率（14.0% vs. 14.9%；P=0.61）。 另一项RCT报道在ICU的1554例脓毒性休克患者中，与更宽松的液体治疗相比，在没有严重灌注不足的情况下限制补液并不能降低死亡率（42.3% vs. 42.1%；P=0.96）。 一项纳入1000例撤机阶段的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的RCT研究显示，与液体治疗以获得更高的心内压力相比，限制补液和给予利尿剂可以改善无机械通气的存活天数（14.6天 vs. 12.1天；P＜0.001）；而且与盐水（7.0% vs. 5.8%；P=0.04）、乳酸林格液、醋酸林格液相比，羟乙基淀粉显著增加了肾脏替代治疗的发生率。 作者总结道，虽然脓毒症患者的最佳液体管理仍不确定，但临床医生应考虑危重病每个阶段液体管理的风险和益处，避免使用羟乙基淀粉，并促进ARDS恢复期患者的液体清除。  床旁超声缺乏验证 对于有脓毒症诱导低灌注证据的患者，应该开始液体治疗，这些患者很可能通过补液而增加心输出量。当灌注不足的迹象消失、患者对液体不再有反应或患者表现出液体超负荷的迹象时，应停止液体给药。 根据该综述，对于液体疗法，应选择平衡溶液而不是0.9%的盐水；不应使用羟乙基淀粉。 在复苏和优化阶段之后，当患者稳定下来时，应该考虑液体清除。利尿剂是促进液体排出的一线疗法。 对于重症患者，可以考虑接受肾脏替代疗法的急性肾损伤患者因体液过多而出现并发症，并且对利尿剂治疗无反应。 此外，第一作者Fernando G. Zampieri博士认为：“使用床旁超声检查来指导液体复苏是有前景的，但缺乏强有力的随机对照试验的验证。床旁超声可能有助于评估休克的原因，并有助于排除危及生命的诊断，如心脏压塞。” 把液体视为药物 宾夕法尼亚州匹兹堡大学重症监护医学副教授Hernando Gomez博士认为，尽管补液可能是有害的，特别是在没有适应症和过量使用时，但对有证据表明灌注不足的脓毒症患者进行液体复苏是至关重要的。 “液体积聚和不良结果之间的联系确实是一个金发女孩问题，通常在文献中被描述为一个‘U’形，液体太少（即非常限制性的补液策略）或液体太多（即过量使用和不符合患者的需求）都可能是有害的，”Gomez说。 此外，每种评估液体反应性的策略都有局限性。“关键是临床医生要抵制忽视这些限制的诱惑，因为根据有缺陷的数据做出的决定与一开始不评估液体反应性一样危险，”他说。 Gomez补充说，基于这些证据，临床医生应该“将液体视为一种药物，并在决定给病人输注液体之前仔细评估风险和益处”。厘清“患者需要输液吗”以及“患者对液体有反应吗”这两个问题。 “这是两个不同的问题，经常被混为一谈，”Gomez说。“如果给需要液体且对液体有反应的患者输注液体并不能改善组织灌注，那么就不应该输注液体。” ▌参考文献： [1]Zampieri FG, Bagshaw SM, Semler MW. Fluid Therapy for Critically Ill Adults With Sepsis: A Review. JAMA. 2023;329(22):1967-1980. doi:10.1001/jama.2023.7560 [2]Marilynn Larkin.Finding the Optimal Fluid Strategies for Sepsis.https://www.medscape.com/viewarticle/993925#vp_3 来源：《感染医线》 |
