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【通过病例学指南-12】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》 ...

2023-8-9 14:57| 发布者: nionline| 查看: 162| 评论: 0|原作者: 999欣欣向荣

摘要: 通过病例学指南第12弹:《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》
通过病例学指南第12弹:《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》
病例讨论
一、病史介绍
基本情况:   男性,49岁   
主诉:左踝疼痛、活动受限4小时   
现病史:患者自诉于2018-1-22  08:30左右干活时不慎被铁架砸伤,伤后自觉左踝疼痛伴活动受限。首诊于当地医院,给予 “伤口包扎”,因该院条件所限,他人呼救护车将其送入我院。经急诊科明确初步诊断后,以“左踝开放骨折等”收入院。患者自受伤以来,无昏迷,无恶心、呕吐,无四肢抽搐及大、小便失禁。
二、入院检查
体格检查:
查体:T 36.2℃  P 85次/分 R 20次/分  BP 124/78mmHg。患者神志清楚,左踝内侧、左足可见一处长约20cm不规则开放伤口,深达骨折断端,骨折断端外露,出血明显,伤口污染重,皮温低,末梢血运差,感觉差,足趾活动差;右足拇趾背侧趾间关节可见一处长约3cm开放伤口,深达皮下,甲根与皮肤分离,甲下淤血;余肢体活动自如。
辅助检查:DR胸片正位:1、左足正斜位:左足跟骨、距骨骨折,断端错位,骨碎块分离,舟状骨皮质欠规则,骨折不除外;2、左踝CT+三维成像:左胫骨远端、后踝骨折;距骨、跟骨、舟状骨、外侧楔骨、骰骨骨折;踝关节脱位;局部软组织损伤。
实验室检查:
1、血常规:白细胞9.16×10^9/L,红细胞2.72×10^12/L,中性粒细胞比率81.3%。
2、炎性标志物:PCT:0.12ng/L,CRP:71.10mg/L,血沉:29mm/h。
3、分泌物培养及药敏结果:术前(1.22)分泌物培养阴性。
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三、初步诊断:
1、左踝及左足开放伤口伴血管、神经、肌腱损伤
2、左距骨开放粉碎骨折
3、左后踝开放骨折
4、左跟骨开放粉碎骨折
5、左胫骨远端开放骨折
6、左足外侧楔骨开放骨折
7、左足骰骨开放骨折
8、左足舟状骨开放骨折
9、右足拇指开放伤口
四、诊疗经过
1-2214:00入手术室行左距骨开放粉碎骨折经伤口复位空心钉内固定术,左跟骨开放粉碎骨折经伤口复位克氏针内固定术,左距舟关节开放脱位经伤口复位克氏针内固定术,左足开放伤口清创缝合术,左踝开放伤口清创缝合术,左足、左踝伤口VSD引流术,左胫距关节开放脱位经伤口复位克氏针内固定术,左后踝骨折闭合复位空心钉内固定术。手术用时5小时20分钟,术中出血300ml。术后收入病区行监护、吸氧等治疗;
1-23 左踝、左足VSD引流通畅,敷料少许渗出,足趾皮温低,末梢血运差,感觉差,足趾活动较对侧差;
1-25 日间给予左足换药,见足部外侧切口处少许渗血;
1-26 分泌物培养结果为溶血性葡萄球菌。
1-28 患者体温38℃,左踝、左足VSD引流通畅,敷料干燥,足趾皮温低,末梢血运差,感觉差,足趾活动较对侧差;拆除VSD,见创面局部组织发黑,少许渗出(取渗出物送培养),足底及足背颜色发黑,查足底及足背感觉缺失,考虑存在组织坏死。白细胞10.36×10^9/L,红细胞3.29×10^12/L,C反应蛋白122.50mg/L,降钙素原(免疫荧光法)0.12ng/mL,伤口分泌物培养结果回报示:溶血性葡萄球菌。给予补充诊断:左踝及左足伤口感染。向患者及家属告知检验结果,建议患者继续抗感染治疗。必要时行截肢术。1-29 白细胞10.56×10^9/L,C反应蛋白122.10mg/L,血沉55mm/h,红细胞3.26×10^12/L,血红蛋白103g/L,B型钠酸肽1360.00pg/mL,血红蛋白、白蛋白低,考虑为外伤失血所致,嘱其加强饮食营养;血沉、C-反应蛋白、全血肌红蛋白、B型钠酸肽等化验异常,考虑为外伤后机体应激反应所致,暂观察,不予特殊处理。患者创面渗出,体温异常,给予调整抗菌药物为头孢噻肟钠舒巴坦钠,观察体温等变化。向患者告知,远端血运差,感觉差,极有可能存在血管等损伤致后期远端肢体坏死,需行截肢等处理。
   1-30 17:00患者及其家属要求出院,前往外院继续住院治疗。
五、抗菌药物应用情况:
1.23-1.29 莫西沙星0.4g ivgtt Qd。(围术期未用抗菌药物)
1.29-1.30 头孢噻肟钠舒巴坦钠2.25g ivgtt Q12h。
六、问题:
1、开放伤口手术部位感染常见病原菌是什么?
2、创口和手术部位标本应如何采集?
3、怀疑伤口感染时抗菌药物应怎样选择?此患者预防性使用抗菌药物及抗菌药物选择是否合理?
七、学习资料
往期精彩:
【通过病例学指南-11】《妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识》
【通过病例学指南-10】《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识
【通过病例学指南9】—《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》
通过病例学指南-8】中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)
【通过病例学指南-7】弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017版)
【通过病例学指南-6】《中国女性尿路感染诊疗专家共识》
【通过病例学指南-5】《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》
【通过病例学指南-4】呼吸机相关肺炎的防控措施
[通过病例学指南-3]《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》
[通过病例学指南-2]《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》
【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

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