【通过病例学指南-12】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》 ...

2023-8-9 14:57| 发布者: nionline| 查看: 137| 评论: 0|原作者: 999欣欣向荣

摘要: 通过病例学指南第12弹：《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

通过病例学指南第12弹：《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

病例讨论

一、病史介绍

基本情况： 男性，49岁

主诉：左踝疼痛、活动受限4小时

现病史：患者自诉于2018-1-22 08：30左右干活时不慎被铁架砸伤，伤后自觉左踝疼痛伴活动受限。首诊于当地医院，给予 “伤口包扎”，因该院条件所限，他人呼救护车将其送入我院。经急诊科明确初步诊断后，以“左踝开放骨折等”收入院。患者自受伤以来，无昏迷，无恶心、呕吐，无四肢抽搐及大、小便失禁。

二、入院检查

体格检查：

查体：T 36.2℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 124/78mmHg。患者神志清楚，左踝内侧、左足可见一处长约20cm不规则开放伤口，深达骨折断端，骨折断端外露，出血明显，伤口污染重，皮温低，末梢血运差，感觉差，足趾活动差；右足拇趾背侧趾间关节可见一处长约3cm开放伤口，深达皮下，甲根与皮肤分离，甲下淤血；余肢体活动自如。

辅助检查：DR胸片正位:1、左足正斜位：左足跟骨、距骨骨折，断端错位，骨碎块分离，舟状骨皮质欠规则，骨折不除外；2、左踝CT+三维成像:左胫骨远端、后踝骨折；距骨、跟骨、舟状骨、外侧楔骨、骰骨骨折；踝关节脱位；局部软组织损伤。

实验室检查：

1、血常规：白细胞9.16×10^9/L，红细胞2.72×10^12/L，中性粒细胞比率81.3%。

2、炎性标志物：PCT：0.12ng/L，CRP：71.10mg/L，血沉：29mm/h。

3、分泌物培养及药敏结果：术前（1.22）分泌物培养阴性。

三、初步诊断：

1、左踝及左足开放伤口伴血管、神经、肌腱损伤

2、左距骨开放粉碎骨折

3、左后踝开放骨折

4、左跟骨开放粉碎骨折

5、左胫骨远端开放骨折

6、左足外侧楔骨开放骨折

7、左足骰骨开放骨折

8、左足舟状骨开放骨折

9、右足拇指开放伤口

四、诊疗经过：

1-2214:00入手术室行左距骨开放粉碎骨折经伤口复位空心钉内固定术,左跟骨开放粉碎骨折经伤口复位克氏针内固定术,左距舟关节开放脱位经伤口复位克氏针内固定术,左足开放伤口清创缝合术,左踝开放伤口清创缝合术,左足、左踝伤口VSD引流术,左胫距关节开放脱位经伤口复位克氏针内固定术,左后踝骨折闭合复位空心钉内固定术。手术用时5小时20分钟，术中出血300ml。术后收入病区行监护、吸氧等治疗；

1-23 左踝、左足VSD引流通畅，敷料少许渗出，足趾皮温低，末梢血运差，感觉差，足趾活动较对侧差；

1-25 日间给予左足换药，见足部外侧切口处少许渗血；

1-26 分泌物培养结果为溶血性葡萄球菌。

1-28 患者体温38℃，左踝、左足VSD引流通畅，敷料干燥，足趾皮温低，末梢血运差，感觉差，足趾活动较对侧差；拆除VSD，见创面局部组织发黑，少许渗出（取渗出物送培养），足底及足背颜色发黑，查足底及足背感觉缺失，考虑存在组织坏死。白细胞10.36×10^9/L，红细胞3.29×10^12/L，C反应蛋白122.50mg/L，降钙素原（免疫荧光法）0.12ng/mL，伤口分泌物培养结果回报示：溶血性葡萄球菌。给予补充诊断：左踝及左足伤口感染。向患者及家属告知检验结果，建议患者继续抗感染治疗。必要时行截肢术。1-29 白细胞10.56×10^9/L，C反应蛋白122.10mg/L，血沉55mm/h，红细胞3.26×10^12/L，血红蛋白103g/L，B型钠酸肽1360.00pg/mL，血红蛋白、白蛋白低，考虑为外伤失血所致，嘱其加强饮食营养；血沉、C-反应蛋白、全血肌红蛋白、B型钠酸肽等化验异常，考虑为外伤后机体应激反应所致，暂观察，不予特殊处理。患者创面渗出，体温异常，给予调整抗菌药物为头孢噻肟钠舒巴坦钠，观察体温等变化。向患者告知，远端血运差，感觉差，极有可能存在血管等损伤致后期远端肢体坏死，需行截肢等处理。

1-30 17:00患者及其家属要求出院，前往外院继续住院治疗。

五、抗菌药物应用情况：

1.23-1.29 莫西沙星0.4g ivgtt Qd。（围术期未用抗菌药物）

1.29-1.30 头孢噻肟钠舒巴坦钠2.25g ivgtt Q12h。

六、问题：

1、开放伤口手术部位感染常见病原菌是什么？

2、创口和手术部位标本应如何采集？

3、怀疑伤口感染时抗菌药物应怎样选择？此患者预防性使用抗菌药物及抗菌药物选择是否合理？

七、学习资料