病例学指南第十弹:《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》 病例讨论 一、病史介绍: 患者XXX,女,87岁,2018.1.16入院。因“间断咳嗽、咳痰4余年,活动后气短3年余,加重9天”在我院治疗,该患者4余年前受凉后出现咳嗽、咳痰,无发热、无咯血,无胸痛,无喘息、呼吸困难,就诊于当地医院,给予抗炎、祛痰等治疗后好转,此后上述症状反复发作,与冬春季季节变化时发病,每次发作持续超过3个月,连续超过2年。于当地医院诊断为“慢性支气管炎”。近1年来,患者出现活动后喘息、气短明显,表现为日常活动后稍感喘息,无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,无夜间憋醒。9天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰,活动后气短较前加重,自服“头孢类抗生素、阿奇霉素、多索茶碱、氨溴素”,效果欠佳,为求进一步诊治,就诊于门诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。 “高血压病”史30年,血压最高达180/110mmHg,平素应用“左旋氨氯地平 2.5mg 1/早”,控制在130/80mmHg左右。“心脏起搏器植入术”病史6年余。否认“糖尿病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认重大手术、外伤史,输血史,无输血反应,无献血史,否认食物药物过敏史,余系统回顾无明显异常。 二、入院检查: 体格检查:T:37.5℃, P:88次/分,R:32次/分,BP:160/60mmHg体重 65Kg。全身皮肤黏膜无黄染,未见皮疹及瘀点、瘀斑等,全身浅表淋巴结未触及肿大;口唇紫绀,咽腔充血,双侧扁桃体未见肿大;双肺叩诊呈清音,桶状胸,双侧呼吸动度一致,触觉语颤减弱,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊过清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第Ⅵ肋间。双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在哮鸣音,双下肺可闻及少许湿啰音,未闻及胸膜摩擦音;心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩诊心界不大,心率88次/分,心音可,可闻及早搏,剑突下心音增强,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音,P2>A2。全腹柔软,无压痛及反跳痛,无波动感及振水音,腹部未触及包块;肝、脾肋下未触及, Murphy征阴性;叩诊腹部呈鼓音,移动性浊音阴性,无液波震颤,肝区、双肾区无叩击痛;双下肢轻度凹陷性水肿;余无明显异常。 实验室检查: 1.血常规:WBC 6.63×109/L,NE% 74.80% LY% 18.50% EO%1.00% NE 4.96×109/L,LY 1.23×109/L,EO 0.07×109/L,RBC 3.76×1012/L,HGB 128.60g/L,PLT 177×109/L 2.感染标记物:ESR24mm/h PCT 0.06ng/ml CRP12.85mg/L 3.呼吸道病原体谱八项:副流感病毒IgM抗体(+) 4.血气分析:PH7.33 PO253mmHg PCO256mmHg BE1.5mmol/L 4.其他检查结果:BNP3.81pg/ml GLU 6.3mmol/L 尿素 10.1mmol/L 肌酐112μmol/L 影像学检查: 1.DX:双肺纹理增多、紊乱,两下肺见片絮影,肺门影不大,心影增大。双侧膈肌光滑,肋膈脚变钝,双侧胸壁内缘见致密影,胸部见心脏起搏器影。 2.CT:双侧胸膜增厚,局部可见条形致密影,右侧叶间胸膜增厚,心影增大,双肺纹理增多、紊乱,双肺内可见片状高密度影。 入院诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭慢性肺源性心脏病右心衰竭2.高血压病3级(极高危) 3.心脏起搏器植入术后 诊疗措施: 1.入院后给予间断鼻导管吸氧2L/min,间断无创呼吸机辅助呼吸(模式ST,参数IPAP20cmH2OEPAP6cmH2O),给予哌拉西林他唑巴坦2.5g q12h静点,多索茶碱0.2g bid,溴已新4mg bid,雷贝拉唑钠40mg qd,甲泼尼龙琥铂酸钠40mg qd,布地奈德2mg、异丙托溴铵0.5mg雾化吸入。 2.痰细菌涂片检查,痰细菌培养+药敏,痰抗酸染色 三、病情变化: 1.17:入院第2天:患者无发热,咳嗽、咳痰,为白色粘痰,不易咳出。根据胸片回报,补充诊断:肺部感染。联用盐酸莫西沙星0.4g qd 静点。 1.18:入院第3天:患者静息状态下无明显气短,活动后气短。无发热,咳嗽、咳白色粘痰,不易咳出。夜间出现喘息加重,复查血气分析PH7.13PO2 110mmHg PCO2 69mmHgHCO3- 25.8mmol/L BE-2.6mmol/L,给予无创呼吸机辅助呼吸,甲泼尼龙抗炎平喘后,患者症状缓解。 1.19:入院第4天:患者心脏彩超回报:左房增大,主动脉瓣中度关闭不全,二、三尖瓣中度关闭不全,肺动脉高压(中度),左室收缩功能正常。 1.20:入院第5天:患者静息状态下无明显气短,活动后气短症状较前缓解。无发热,咳嗽、咳白色粘痰,不易咳出。一般细菌涂片检查:涂片未找到酵母样孢子及假菌丝,白细胞>25/LP,鳞状上皮细胞<10/LP,可见革兰阳性球菌成对。抗酸染色:未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。继续留取痰培养送检。停用哌拉西林他唑巴坦,改为头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h。患者夜间心电监护出现心房颤动,查心电图:心房颤动,完全左束支传导阻滞,给予比索洛尔口服。 1.21:入院第6天:患者静息状态下无明显气短,无发热,活动后仍感气短。再次一般细菌涂片检查:可见酵母样孢子及假菌丝,白细胞>25/LP,鳞状上皮细胞>25/LP,可见革兰阳性球菌成堆成链,可见革兰阴性杆菌散在。抗酸染色:未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。 1.22:入院后第7天:患者静息状态下无明显气短,活动后气短症状较前减轻。无发热,咳嗽、咳痰,为白色粘痰,痰较前易咳出。仍交替应用无创呼吸机(模式ST,参数IPAP18cmH2O EPAP6cmH2O)和低流量鼻导管吸氧。一般细菌涂片检查:可见酵母样孢子及假菌丝,白细胞<10/LP,鳞状上皮细胞<10/LP,可见革兰阳性球菌成对。抗酸染色:未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。甲泼尼龙逐渐减量。 1.24:入院后第9天:复查血常规:WBC 9.97×109/L,NE% 81.50% LY% 10.20% RBC 3.43×1012/L,HGB 115.80g/L,PLT 127×109/L.患者喘息症状减轻,停用盐酸莫西沙星及甲泼尼龙。 1.27:入院后第12天:复查血气分析:PH7.44 PO273mmHg PCO241mmHg HCO3-27.8mmol/L BE3.6mmol/L,复查血常规:WBC 12.86×109/L,NE% 81.50% LY% 10.20% RBC 3.86×1012/L,HGB 131.8g/L,PLT 125×109/L。患者目前咳嗽、咳痰、气短症状、呼吸衰竭较前减轻,停用头孢哌酮舒巴坦,口服头孢丙烯分散片500mg bid, 准予明日出院 问题: 1. 该患者AECOPD临床分级? 2. 患者多次痰细菌培养、痰真菌培养有白色假丝酵母菌生长,是否应考虑真菌感染?为什么? 3. 患者入院时是否存在细菌感染? 4. 患者抗菌药物使用是否合理? 学习资料: 1.《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》 往期精彩: 【通过病例学指南9】—《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》 通过病例学指南-8】中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版) 【通过病例学指南-7】弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017版) 【通过病例学指南-6】《中国女性尿路感染诊疗专家共识》 【通过病例学指南-5】《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》 【通过病例学指南-4】呼吸机相关肺炎的防控措施 [通过病例学指南-3]《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》 [通过病例学指南-2]《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》 【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》 |