【通过病例学指南-10】《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识 ...

    患者XXX，女，87岁，2018.1.16入院。因“间断咳嗽、咳痰4余年，活动后气短3年余，加重9天”在我院治疗，该患者4余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、无咯血，无胸痛，无喘息、呼吸困难，就诊于当地医院，给予抗炎、祛痰等治疗后好转，此后上述症状反复发作，与冬春季季节变化时发病，每次发作持续超过3个月，连续超过2年。于当地医院诊断为“慢性支气管炎”。近1年来，患者出现活动后喘息、气短明显，表现为日常活动后稍感喘息，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无夜间憋醒。9天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，活动后气短较前加重，自服“头孢类抗生素、阿奇霉素、多索茶碱、氨溴素”，效果欠佳，为求进一步诊治，就诊于门诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。

    “高血压病”史30年，血压最高达180/110mmHg，平素应用“左旋氨氯地平 2.5mg 1/早”，控制在130/80mmHg左右。“心脏起搏器植入术”病史6年余。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，输血史，无输血反应，无献血史，否认食物药物过敏史，余系统回顾无明显异常。

体格检查：T：37.5℃， P：88次/分，R：32次/分，BP：160/60mmHg体重 65Kg。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及瘀点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇紫绀，咽腔充血，双侧扁桃体未见肿大；双肺叩诊呈清音，桶状胸，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊过清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第Ⅵ肋间。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率88次/分，心音可，可闻及早搏，剑突下心音增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，P2>A2。全腹柔软，无压痛及反跳痛，无波动感及振水音，腹部未触及包块；肝、脾肋下未触及， Murphy征阴性；叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，无液波震颤，肝区、双肾区无叩击痛；双下肢轻度凹陷性水肿；余无明显异常。

1.血常规：WBC  6.63×109/L，NE% 74.80%  LY% 18.50%  EO%1.00% NE  4.96×109/L，LY  1.23×109/L，EO 0.07×109/L，RBC  3.76×1012/L，HGB 128.60g/L，PLT 177×109/L

2.感染标记物：ESR24mm/h  PCT 0.06ng/ml  CRP12.85mg/L

3.呼吸道病原体谱八项：副流感病毒IgM抗体(+)

4.血气分析：PH7.33 PO253mmHg  PCO256mmHg  BE1.5mmol/L

4.其他检查结果：BNP3.81pg/ml  GLU 6.3mmol/L 尿素 10.1mmol/L 肌酐112μmol/L

1.DX：双肺纹理增多、紊乱，两下肺见片絮影，肺门影不大，心影增大。双侧膈肌光滑，肋膈脚变钝，双侧胸壁内缘见致密影，胸部见心脏起搏器影。

2.CT：双侧胸膜增厚，局部可见条形致密影，右侧叶间胸膜增厚，心影增大，双肺纹理增多、紊乱，双肺内可见片状高密度影。

1.入院后给予间断鼻导管吸氧2L/min，间断无创呼吸机辅助呼吸（模式ST，参数IPAP20cmH2OEPAP6cmH2O），给予哌拉西林他唑巴坦2.5g q12h静点，多索茶碱0.2g bid，溴已新4mg bid，雷贝拉唑钠40mg  qd，甲泼尼龙琥铂酸钠40mg qd，布地奈德2mg、异丙托溴铵0.5mg雾化吸入。

2.痰细菌涂片检查，痰细菌培养+药敏，痰抗酸染色

1.17：入院第2天：患者无发热，咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出。根据胸片回报，补充诊断：肺部感染。联用盐酸莫西沙星0.4g qd 静点。

1.18：入院第3天：患者静息状态下无明显气短，活动后气短。无发热，咳嗽、咳白色粘痰，不易咳出。夜间出现喘息加重，复查血气分析PH7.13PO2 110mmHg  PCO2 69mmHgHCO3- 25.8mmol/L BE-2.6mmol/L，给予无创呼吸机辅助呼吸，甲泼尼龙抗炎平喘后，患者症状缓解。

1.19：入院第4天：患者心脏彩超回报：左房增大，主动脉瓣中度关闭不全，二、三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压（中度），左室收缩功能正常。

1.20：入院第5天：患者静息状态下无明显气短，活动后气短症状较前缓解。无发热，咳嗽、咳白色粘痰，不易咳出。一般细菌涂片检查：涂片未找到酵母样孢子及假菌丝，白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞<10/LP，可见革兰阳性球菌成对。抗酸染色：未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏：有白色假丝酵母菌生长。继续留取痰培养送检。停用哌拉西林他唑巴坦，改为头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h。患者夜间心电监护出现心房颤动，查心电图：心房颤动，完全左束支传导阻滞，给予比索洛尔口服。

1.21：入院第6天：患者静息状态下无明显气短，无发热，活动后仍感气短。再次一般细菌涂片检查：可见酵母样孢子及假菌丝，白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞>25/LP，可见革兰阳性球菌成堆成链，可见革兰阴性杆菌散在。抗酸染色：未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏：有白色假丝酵母菌生长。

1.22：入院后第7天：患者静息状态下无明显气短，活动后气短症状较前减轻。无发热，咳嗽、咳痰，为白色粘痰，痰较前易咳出。仍交替应用无创呼吸机（模式ST，参数IPAP18cmH2O EPAP6cmH2O）和低流量鼻导管吸氧。一般细菌涂片检查：可见酵母样孢子及假菌丝，白细胞<10/LP，鳞状上皮细胞<10/LP，可见革兰阳性球菌成对。抗酸染色：未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏：有白色假丝酵母菌生长。甲泼尼龙逐渐减量。

1.24：入院后第9天：复查血常规：WBC  9.97×109/L，NE% 81.50%  LY% 10.20%  RBC 3.43×1012/L，HGB 115.80g/L，PLT 127×109/L.患者喘息症状减轻，停用盐酸莫西沙星及甲泼尼龙。

1.27：入院后第12天：复查血气分析：PH7.44  PO273mmHg  PCO241mmHg HCO3-27.8mmol/L  BE3.6mmol/L，复查血常规：WBC 12.86×109/L，NE% 81.50%  LY% 10.20%  RBC 3.86×1012/L，HGB 131.8g/L，PLT 125×109/L。患者目前咳嗽、咳痰、气短症状、呼吸衰竭较前减轻，停用头孢哌酮舒巴坦，口服头孢丙烯分散片500mg  bid， 准予明日出院

1.《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》