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【通过病例学指南-10】《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识 ...

2023-8-9 14:53| 发布者: nionline| 查看: 73| 评论: 0|原作者: 游泳的鱼

摘要: 病例学指南第十弹:《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》
病例学指南第十弹:《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》

病例讨论

一、病史介绍:
    患者XXX,女,87岁,2018.1.16入院。因“间断咳嗽、咳痰4余年,活动后气短3年余,加重9天”在我院治疗,该患者4余年前受凉后出现咳嗽、咳痰,无发热、无咯血,无胸痛,无喘息、呼吸困难,就诊于当地医院,给予抗炎、祛痰等治疗后好转,此后上述症状反复发作,与冬春季季节变化时发病,每次发作持续超过3个月,连续超过2年。于当地医院诊断为“慢性支气管炎”。近1年来,患者出现活动后喘息、气短明显,表现为日常活动后稍感喘息,无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,无夜间憋醒。9天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰,活动后气短较前加重,自服“头孢类抗生素、阿奇霉素、多索茶碱、氨溴素”,效果欠佳,为求进一步诊治,就诊于门诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。
    “高血压病”史30年,血压最高达180/110mmHg,平素应用“左旋氨氯地平 2.5mg 1/早”,控制在130/80mmHg左右。“心脏起搏器植入术”病史6年余。否认“糖尿病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认重大手术、外伤史,输血史,无输血反应,无献血史,否认食物药物过敏史,余系统回顾无明显异常。

二、入院检查:
体格检查:T:37.5℃, P:88次/分,R:32次/分,BP:160/60mmHg体重 65Kg。全身皮肤黏膜无黄染,未见皮疹及瘀点、瘀斑等,全身浅表淋巴结未触及肿大;口唇紫绀,咽腔充血,双侧扁桃体未见肿大;双肺叩诊呈清音,桶状胸,双侧呼吸动度一致,触觉语颤减弱,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊过清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第Ⅵ肋间。双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在哮鸣音,双下肺可闻及少许湿啰音,未闻及胸膜摩擦音;心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩诊心界不大,心率88次/分,心音可,可闻及早搏,剑突下心音增强,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音,P2>A2。全腹柔软,无压痛及反跳痛,无波动感及振水音,腹部未触及包块;肝、脾肋下未触及, Murphy征阴性;叩诊腹部呈鼓音,移动性浊音阴性,无液波震颤,肝区、双肾区无叩击痛;双下肢轻度凹陷性水肿;余无明显异常。

实验室检查:
1.血常规:WBC  6.63×109/L,NE% 74.80%  LY% 18.50%  EO%1.00% NE  4.96×109/LLY  1.23×109/L,EO 0.07×109/L,RBC  3.76×1012/L,HGB 128.60g/L,PLT 177×109/L
2.感染标记物:ESR24mm/h  PCT 0.06ng/ml  CRP12.85mg/L
3.呼吸道病原体谱八项:副流感病毒IgM抗体(+)
4.血气分析:PH7.33 PO253mmHg  PCO256mmHg  BE1.5mmol/L
4.其他检查结果:BNP3.81pg/ml  GLU 6.3mmol/L 尿素 10.1mmol/L 肌酐112μmol/L

影像学检查:
1.DX:双肺纹理增多、紊乱,两下肺见片絮影,肺门影不大,心影增大。双侧膈肌光滑,肋膈脚变钝,双侧胸壁内缘见致密影,胸部见心脏起搏器影。
2.CT:双侧胸膜增厚,局部可见条形致密影,右侧叶间胸膜增厚,心影增大,双肺纹理增多、紊乱,双肺内可见片状高密度影。
胸片.jpg图片1.png

入院诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期型呼吸衰竭慢性肺源性心脏病右心衰竭2.高血压病3级(极高危)   3.心脏起搏器植入术后

诊疗措施:
1.入院后给予间断鼻导管吸氧2L/min,间断无创呼吸机辅助呼吸(模式ST,参数IPAP20cmH2OEPAP6cmH2O),给予哌拉西林他唑巴坦2.5g q12h静点,多索茶碱0.2g bid,溴已新4mg bid,雷贝拉唑钠40mg  qd,甲泼尼龙琥铂酸钠40mg qd,布地奈德2mg、异丙托溴铵0.5mg雾化吸入。
2.痰细菌涂片检查,痰细菌培养+药敏,痰抗酸染色

三、病情变化:
1.17:入院第2天:患者无发热,咳嗽、咳痰,为白色粘痰,不易咳出。根据胸片回报,补充诊断:肺部感染。联用盐酸莫西沙星0.4g qd 静点。
1.18:入院第3天:患者静息状态下无明显气短,活动后气短。无发热,咳嗽、咳白色粘痰,不易咳出。夜间出现喘息加重,复查血气分析PH7.13PO2 110mmHg  PCO2 69mmHgHCO3- 25.8mmol/L BE-2.6mmol/L,给予无创呼吸机辅助呼吸,甲泼尼龙抗炎平喘后,患者症状缓解。
1.19:入院第4天:患者心脏彩超回报:左房增大,主动脉瓣中度关闭不全,二、三尖瓣中度关闭不全,肺动脉高压(中度),左室收缩功能正常。
1.20:入院第5患者静息状态下无明显气短,活动后气短症状较前缓解。无发热,咳嗽、咳白色粘痰,不易咳出。一般细菌涂片检查:涂片未找到酵母样孢子及假菌丝,白细胞>25/LP,鳞状上皮细胞<10/LP,可见革兰阳性球菌成对。抗酸染色:未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。继续留取痰培养送检。停用哌拉西林他唑巴坦,改为头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h。患者夜间心电监护出现心房颤动,查心电图:心房颤动,完全左束支传导阻滞,给予比索洛尔口服。
1.21:入院第6天:患者静息状态下无明显气短,无发热,活动后仍感气短。再次一般细菌涂片检查:可见酵母样孢子及假菌丝,白细胞>25/LP,鳞状上皮细胞>25/LP,可见革兰阳性球菌成堆成链,可见革兰阴性杆菌散在。抗酸染色:未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。
1.22:入院后第7天:患者静息状态下无明显气短,活动后气短症状较前减轻。无发热,咳嗽、咳痰,为白色粘痰,痰较前易咳出。仍交替应用无创呼吸机(模式ST,参数IPAP18cmH2O EPAP6cmH2O)和低流量鼻导管吸氧。一般细菌涂片检查:可见酵母样孢子及假菌丝,白细胞<10/LP,鳞状上皮细胞<10/LP,可见革兰阳性球菌成对。抗酸染色:未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。甲泼尼龙逐渐减量。
1.24入院后第9天:复查血常规:WBC  9.97×109/L,NE% 81.50%  LY% 10.20%  RBC 3.43×1012/L,HGB 115.80g/L,PLT 127×109/L.患者喘息症状减轻,停用盐酸莫西沙星及甲泼尼龙。
1.27入院后第12天:查血气分析:PH7.44  PO273mmHg  PCO241mmHg HCO3-27.8mmol/L  BE3.6mmol/L,复查血常规:WBC 12.86×109/L,NE% 81.50%  LY% 10.20%  RBC 3.86×1012/L,HGB 131.8g/L,PLT 125×109/L。患者目前咳嗽、咳痰、气短症状、呼吸衰竭较前减轻,停用头孢哌酮舒巴坦,口服头孢丙烯分散片500mg  bid, 准予明日出院

问题:
1.   该患者AECOPD临床分级?
2.   患者多次痰细菌培养、痰真菌培养有白色假丝酵母菌生长,是否应考虑真菌感染?为什么?
3.    患者入院时是否存在细菌感染?
4.    患者抗菌药物使用是否合理?
学习资料:
1.《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》

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