通过病例学指南9—记1例上尿路结石钬激光碎石术后尿源性脓毒血症 病例讨论 一、病史介绍： 患者：夏X 女 57岁 住院时间：2015年9月22日 主诉：反复左腰部酸胀不适1年余 现病史：患者1年余前劳累后突发左腰部酸胀不适，当时无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无寒战发热，前往当地卫生院查泌尿系B超提示：“右肾切除术后改变，左肾结晶”，未予进一步治疗，建议定期复查，1年来患者左腰酸不适反复发作，性质同前。3月前腰酸再发后前往当地人民医院就诊，门诊复查泌尿系B超提示“右肾切除术后，左肾多发结石（大者9mm）建议定期复查”。1周前患者于慈溪市第二人民医院再次复查，泌尿系B超提示“右肾切除术后，左肾结石伴积水（结石大者约2cm）”，建议住院手术治疗，患者遂于今日来我院就诊，门诊拟“左肾结石伴积水，右肾切除术后”收住入院。既往患者8年前因右肾结石伴积水在行右肾切除术，手术顺利。否认糖尿病、高血压等其他疾病病史。 二、体格检查： T 37.2℃ P 86次/分 BP 100/82mmHg R 16次/分，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，心律齐，两肺未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，右下腹可见陈旧性手术疤痕，输尿管行径处无压痛点，双肾区无叩痛，双下肢不肿. 三、实验室检查： 1、9月23日血常规：白细胞计数：4.4×109/L，中性粒细胞分类：63.9% 2、9月23日肝功能：ALT↑：109U/l。 3、9月23日尿常规：PH：5.5 ， 白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚硝酸盐++，尿培养：大肠埃希菌：＞10万cfu/ml 肾功能：BUN：4.48mmol/L，Cr：56 mmol/L，UA：180 mmol/L 4、9月25日血甲状旁腺素：82.4pg/ml（正常范围：11—67pg/ml），血钙：2.33mmol/L（正常范围：2.11—2.52mmol/L） 5、9月25日CT尿路成像：（1）左肾多发结石伴左肾积水；（2）右肾未显示。 四、入院后诊治： 拟“尿路感染”予头孢哌酮/舒巴坦针 2g q8h抗感染治疗5天，9月26日复查尿常规：白细胞+，细菌计数：3.9个/ul，亚硝酸盐：阴性，尿培养：阴性，9月27日术前CRP：5.7mg/L，9月27日行全麻下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石，术前1—2小时内予以头孢哌酮舒巴坦针预防抗感染治疗，手术过程：患者取截石位，术中左侧肾盂内可见直径0.7cm的石头，黄色，质硬，尿液浑浊，钬激光连发，结石击碎成0.1—0.2cm碎石，套石网篮取出较大碎石，检查集合系统，在可见范围内未见明显大结石，留双—J管留置导尿，手术持续40分钟。术后体温：36.7℃，呼吸：18次/分，血压：110/70mmHg，脉搏：76次/分。 鉴于术中发现肾盂内尿液浑浊，考虑感染，术后继续予以头孢哌酮舒巴坦针抗感染治疗，患者于术后当日15:57分出现寒战发热，体温：38.5℃，口唇紫绀，血氧饱和度下降至：88%，血压下降至：88/57mmHg，考虑尿脓毒血症，感染性休克，予以吸氧，去甲肾上腺素针6mg加入生理盐水50ml中微泵升压，加强补液，立即予以亚胺培南针 1.0 抗感染治疗，19:24查血常规+CRP：白细胞计数：2.39×109/L，血红蛋白：103g/L,血小板计数：69×109/L，血气分析(吸氧时)：PH 7.3 氧分压：116mmHg二氧化碳分压：35mmHg HCO3-：16mmol/L，经积极救治后，患者17:01分心率：89次/分，血氧饱和度回升至：97%，血压回升至：110/60mmHg，后续继续予以亚胺培南针 1.0 q8h 抗感染治疗，并对症处理，患者体温逐渐回复正常，炎症标志物下降（见下表）。 术中结石取出后进行成分分析为：一水草酸钙、二水草酸钙，为代谢性结石而非感染性结石，患者病情恢复于2016年1月8日顺利出院。 五、入院后感染标志物检查
六、大肠杆菌的耐药谱：
1 该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？ A 该患者围手术期使用头孢哌酮舒巴坦是合理的 B 该患者围手术期使用头孢哌酮舒巴坦是不合理的 2、 患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？ A 是 B 不是 3、 上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些？ A 尿液浑浊 B 灌注压较高 C 手术时间较长 4、 术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些？ A 血压、心率、血氧饱和度 B 血白细胞 C 血降钙素原 学习资料： 《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》 答案在在3月6日公布 通过病例学指南-8】中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版） 【通过病例学指南-7】弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017版） 【通过病例学指南-6】《中国女性尿路感染诊疗专家共识》 【通过病例学指南-5】《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》 【通过病例学指南-4】呼吸机相关肺炎的防控措施 [通过病例学指南-3]《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》 [通过病例学指南-2]《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》 【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》  上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见.pdf | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
