【通过病例学指南-8】中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版） ...

20 0 2023-8-9 14:49 发布者: nionline 原作者: 草莓小花朵

病例学指南第八弹：《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》

病例学指南第八弹：《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》

病例讨论

一、病史介绍：

患者XXX，男，23岁，2017.10.31入院。1月前因“慢性粒细胞白血病，急性髓系白血病-M2转化”在我院接受化疗，化疗期间出现中性粒细胞缺乏伴发热，合并肺部感染和肠道感染（外周血、粪便病原学检测均未检出病原菌），经抗感染治疗后（主要用药为左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀），大便次数及性状改善，血三系回升，体温正常。

患者为求下一周期化疗入院，本次入院时神清、精神可，饮食、睡眠可，大、小便无明显异常，近期体力无明显改变，体重增加2Kg。

否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术、外伤史，有成分血输注史，无输血反应，无献血史，否认食物药物过敏史，余系统回顾无明显异常。

二、入院检查:

体格检查：T：37.0℃， P：80次/分，R：19次/分，BP：120/60mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及瘀点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大；右上臂留置PICC，穿刺部位无异常；咽腔充血，双侧扁桃体未见肿大；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音；全腹柔软，无压痛及反跳痛，无波动感及振水音，腹部未触及包块；肝、脾肋下未触及， Murphy征阴性；叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，无液波震颤，肝区、双肾区无叩击痛；余无明显异常。

实验室检查：

1.血常规：WBC 2.26×109/L，N 0.69×109/L，HGB 63g/L，PLT 235×109/L

2.感染标记物： CRP：6.1mg/L

3.其他阴性结果：肝、肾功能、心肌酶谱无明显异常；电解质正常范围；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性；凝血功能、血脂、血糖正常范围；尿常规、大便常规及隐血试验阴性。

影像学检查：

1.双肺纹理稍显紊乱，伴右中肺内段条索状影及左下肺外基底段胸膜下小结节样高密度影，较上次出院时范围明显缩小、病变减少。

2.脾大。

入院诊断：慢性粒细胞白血病，急性髓系白血病-M2转化

诊疗措施：

1.患者血常规检查提示红、白两系低下，考虑患者处于骨髓造血功能恢复期，监测血常规，待造血功能恢复后，拟行下一周期全身化疗。

2.继续口服达沙替尼70mg/次，每日2次靶向治疗。

三、病情变化：

11.4：全身化疗后第2天：患者夜间发热，热峰39.5℃，伴畏寒、无寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，热退后无乏力、头晕。患者出现发热，无呼吸道、泌尿系、消化系等感染伴随症状及体征，不除外应用化疗药物（HA方案）后，白血病细胞破裂所致发热可能，予对症处理，并密切监测体温等情况。

11.6：全身化疗后第4天：患者仍间断发热，热峰39.8℃，热起伴畏寒，无寒战，大便次数增多，2-3次/天，呈黄色糊样，无粘液及脓血，感腹胀、无腹痛，无里急后重；无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛。复查血常规示WBC 2.36×109/L，N 1.38×109/L， HB 69g/L，PLT 128×109/L；C-RP 32.8mg/L、PCT 0.281ng/ml。患者仍发热，伴大便次数增多及性状改变，结合CRP、PCT升高，考虑细菌性腹泻，给予左氧氟沙星0.6g ivgtt Qd抗感染治疗。

11.8：全身化疗后第6天：患者持续发热，热峰40.0℃，热起伴畏寒、寒战，大便2-3次/天，呈黄色水样，无粘液及脓血，仍感腹胀，无腹痛，无里急后重；无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛；感乏力、头晕。复查血常规示WBC 0.68×109/L， N 0.26×109/L，HB 67g/L，PLT 100×109/L；C- RP 126.58mg/L、PCT 6.68ng/ml；电解、肝肾功能、心肌酶大致正常。粪便常规示白细胞0-3/HP，潜血阴性，涂片检测示查到酵母样孢子未见菌丝，球杆比2:8，大便培养无沙门志贺氏菌生长。抗菌药物升级为亚胺培南西斯他汀（倍能安）1g ivgtt Q6h抗感染治疗。留取外周血、导管血各一套，后结果回示阴性。

11.11：全身化疗后第9天：体温恢复正常，大便1-2次/天，呈黄色糊样，无粘液及脓血，余基本同前，维持目前抗感染方案。