【指南与共识】上尿路结石患者围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见(2023版) ...

引用本刊

上尿路结石围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见编写组.上尿路结石患者围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见(2023版)[J].中华泌尿外科杂志，2023，44（07）：481-485.

DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20230620-00224.

通信作者

郑军华，Email：zhengjh0471@sina.com

以HALF分类方法^［2］为框架，应对不同污染级别的上尿路结石手术患者采取有针对性的术前准备和抗菌药物应用。

（一）高危组

术前尿培养阴性，患者无发热症状，但存在术中、术后发生感染性并发症的高危因素。

 上尿路结石腔内手术后发生感染性并发症的术前高危因素主要包括：有糖尿病史、免疫功能低下、肾功能不全、神经源性膀胱、术前近期有结石相关发热病史、长期留置尿路引流管、尿白细胞或亚硝酸盐阳性、结石负荷大(鹿角形结石)、中重度肾积水、影像学检查不除外肾积脓、感染性结石等^［3-6］。这些患者上尿路存在更大的细菌负荷，属于污染手术级别，或因全身情况不佳导致少量细菌入血即可引起重症感染。

术前膀胱中段尿培养阴性并不能除外上尿路存在菌尿，这是因为一方面多种因素导致尿细菌学培养阳性率不高，另一方面结石梗阻导致术前膀胱尿细菌学结果与上尿路肾盂尿和结石培养不一致。

尿亚硝酸盐阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数≥10⁵个/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比，并与肾盂尿液和结石培养细菌阳性相关^［3］。

术前应用抗菌药物的证据以及意义：Yu 等^［7］通过Meta分析得出结论，对感染高风险患者行经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，术前应用抗菌药物可以显著降低术后尿源性脓毒症发生率、发热发生率、肾盂尿培养阳性率和结石培养阳性率。Danilovic等^［8］于2023年发表的Meta分析结果显示，基于当地细菌耐药模式的术前7d口服抗菌药物治疗是有感染高风险患者PCNL术后发生全身炎症反应综合征/脓毒血症的保护因素，能降低患者术中肾盂尿培养阳性率和结石培养阳性率，但不降低术后发热的发生率。因此，针对有感染高风险的特定患者人群，术前合理抗菌药物治疗可降低手术野细菌负荷，进一步降低术后重症感染性并发症的发生。但目前术前抗菌药物应用指征和方案没有定论。

推荐意见：基于相关文献^［7-11］，本组患者术前抗菌药物应用的基本原则是强调术前进行菌尿的控制。针对手术野细菌负荷较大的患者，如术前尿常规亚硝酸盐和白细胞阳性、术前长期留置尿路支架、考虑感染性结石、具有术后重症感染风险的多项高危因素(如女性合并糖尿病同时近期有结石相关发热病史等)，或术后如出现感染性并发症结果非常严重者，术前应使用抗菌药物治疗，必要时配合输尿管支架植入或经皮肾穿刺造瘘引流，以达到最大限度降低手术野细菌负荷、保证手术安全的目的。

抗菌药物选择：由于无细菌学结果指导，故需经验性应用抗菌药物，强调一定要依据当地细菌谱和细菌耐药状况选择抗菌药物。国内参照复杂性尿路感染抗菌药物治疗推荐，应用磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因、左氧氟沙星、西他沙星或阿莫西林/克拉维酸等^［4］，依患者情况不同疗程推荐3~7 d，尿液检测指标的转归目前无相关研究，因其受干扰因素众多，故参照无症状菌尿组，不做进一步要求。

高危组患者在全身危险因素(营养不良、免疫功能降低、吸烟、体质量指数过高和糖尿病等)和局部危险因素(菌尿)均得到很好控制的前提下，围手术期常规应用二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物预防，术后如无感染性并发症，术前单剂即可，必要时追加，原则上应用不超过48 h^［12-13］。需要注意的是，即使术前菌尿得到有效控制，高危组患者术后感染性并发症发生率仍高于无感染高危因素的低危组患者，故应强调术中控制肾盂压力和术后高度警惕感染性发热并积极处理。

（二）无症状菌尿(asymptomatic bacteriuria，ASB)组

术前尿培养阳性，但患者无感染症状，也称为无症状尿路感染。在进行任何尿路黏膜有破损可能的手术和操作前，都必须进行ASB的筛查和治疗^{［12，14］}。术前尿培养阳性是泌尿系结石微创手术后感染的高危因素^［15］，术前应用抗菌药物有助于减少感染并发症的发生^［7，16］。

目前未见有关ASB治疗后病原菌转归的研究报道，抗菌药物应用疗程尚无统一观点。一项问卷调查显示，对于ASB患者，各国泌尿外科医生在PCNL和输尿管镜碎石术前应用抗菌药物治疗的疗程差异较大，其中以4~7 d疗程占比最高^［17］，延长用药疗程会导致细菌耐药发生^［18］。对于术后的抗菌药物治疗，目前也无证据显示术后延长抗菌药物疗程能进一步降低感染风险^［7，19］。

本组患者术前依据尿培养细菌学及药敏试验结果选择经肾排泄、尿药浓度高的口服或静脉抗菌药物，应用7 d以减少细菌负荷。术前抗菌药物的应用不必强求根除菌尿。患者围手术期抗菌药物选择依据是距手术最近一次的尿培养阳性结果，术后如无感染性并发症，原则上应用不超过48 h^［12-13］。

（三）低危组

患者无寒战、发热，术前尿培养阴性，不具备高危组中全身和局部感染的高危因素。

低危组的设定是依据《EAU指南》^［14］和《泌尿外科手术部位感染预防中国专家共识（2019版）》^［12］，手术分级中属于清洁-污染手术(ⅡA级手术)。另外，手术中会遇到输尿管狭窄导致输尿管镜上镜困难或拟行输尿管软镜手术前短期预留输尿管支架≤2周的情况，目前尚无相关循证医学证据证明短期留置输尿管支架增加二期手术感染性并发症发生的风险。因此，我们将非复杂结石且术前尿培养阴性的患者，短期留置输尿管支架也归入本组。

针对低危组患者围手术期抗菌药物应用的两项国内前瞻性随机对照多中心研究结果显示：术前口服磷霉素氨丁三醇散3 g，术后第1天清晨追加一剂方案与传统静脉应用抗菌药物方案的术后感染性并发症发生率无差别(3.0% 与 6.1%，P＞0.05)^［20］；低危组患者术前单剂口服左氧氟沙星0.5 g，对术后感染性并发症的控制优于传统静脉应用头孢菌素(1.8% 与 11.2%，P＜0.05)^［21］。

本组患者术前无需抗菌药物治疗，推荐围手术期抗菌药物使用二代头孢菌素、磷霉素氨丁三醇或氟喹诺酮类预防，术前单剂口服、静脉均可，必要时第2天清晨追加一剂，术后如无感染性并发症则总疗程≤24 h^［12-13］。

（四）发热组

泌尿系结石合并梗阻的患者出现寒战、发热等全身感染症状归为本组。本组患者属于感染性手术^{［12，14］}，应以引流为主。

引流指征：EAU指南提出结石梗阻出现尿源性脓毒症时需要立即进行肾盂减压^［22］；Kamei等^［23］报道以血常规白细胞计数<3×10⁹/L、血小板计数<120×10⁹/L作为手术引流的指征具有临床便利性；美国泌尿外科学会指南提示泌尿系结石合并梗阻的患者如有任何疑似感染均应行外科引流^［24］。

如结石合并梗阻患者出现寒战、发热等全身感染症状，均应在全身应用广谱抗菌药物同时积极引流，包括逆行留置输尿管支架或行经皮肾穿刺引流，并留取标本送细菌培养和药敏试验，后期根据细菌培养及药敏试验结果调整抗菌药物，所有针对结石的治疗都要在全身感染控制后再考虑进行^［22］。

治疗性抗菌药物选择：建议按照有无脓毒性休克表现选择抗菌药物^［2，25］：如无脓毒性休克表现，则倾向于经验性应用抗肠杆菌科抗菌药物，由于半合成青霉素类、二代头孢、部分三代头孢、氟喹诺酮类耐药率较高，已不宜作为初始经验用药^［26］。氨基糖苷类及碳青霉烯类耐药率低，必要时可考虑使用，β-内酰胺酶抑制剂复合制剂可有效针对耐药菌感染，哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低，是目前临床较为理想的经验用药选择^［26］。如存在脓毒性休克表现，应考虑革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌同时覆盖的必要性。

二期手术时机：需要待感染症状及感染相关指标(体温、外周血白细胞及血小板计数、凝血功能、血降钙素原、IL-6、尿涂片等)转为正常或稳定后进行。严重休克和平均动脉压<60 mmHg的患者需要更长的间隔时间^［27］。

二期手术围手术期抗菌药物选择：依据最近一次尿或血细菌培养阳性结果(如果尿培养和血培养结果不一致应以血培养结果为依据，如果血培养结果为常见皮肤污染菌则以尿培养结果为依据)，术后如无感染性并发症，原则上应用不超过48 h^［12-13］。

上尿路结石患者分组及围手术期抗菌药物应用流程见图1。

无细菌学结果可参考的情况下，国内推荐术中使用二代头孢菌素和氟喹诺酮类^［13］；国际上推荐的药物范围较广，包括一、二代头孢菌素，以及氟喹诺酮类、氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等均可作为术中预防用药的选择^［28］。

给药途径大部分为静脉输注，低危组口服给药可取得同样的疗效和更高的经济效益比。静脉输注应在手术前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2 h开始给药。抗菌药物的有效浓度覆盖时间应包括整个手术过程。清洁-污染手术(低危组)和污染手术(高危组、ASB组和发热组的二期手术)的预防用药时间亦为术前单剂即可，如有追加，则低危组总疗程不超过24 h，高危组、ASB组和发热组的二期手术疗程不超过48 h。过度延长用药时间并不能提高预防效果。

所有上尿路结石手术，都需要医生有熟练的手术技巧，术中遇到异常情况时及时正确判断，并进行合适的器械和耗材选择。术中应控制肾盂压力：研究结果显示肾盂压力＞30 cmH₂O是术后出现感染性并发症的独立危险因素^［29］，降低肾盂压力的方式包括输尿管软镜碎石时使用输尿管鞘(UAS)，并且输尿管镜直径/UAS内径(镜鞘比)≤0.75较为理想^［30］；应用负压鞘的自动灌注及重力灌注对肾内压力的控制明显好于手动灌注^［31］。术中如果发现肾积脓应立即终止手术，留置双J管或肾造瘘管引流；如果肾盏被结石占据没有空间，在尽可能保持肾盂低压的前提下，短时间内清除部分结石，再留置肾造瘘管以达到充分引流的目的，后根据引流情况择期二期取石^［32］。

手术方式的选择：应采取手术时间短、最大可能取净结石的手术方式，尤其是高危组、ASB组、发热组二期手术患者。发热组患者感染控制后二期手术采用腹腔镜输尿管切开取石较输尿管镜激光碎石术后发热和严重感染的发生率低^［33］；标准通道PCNL术后发热率低于输尿管软镜碎石术，但差异无统计学意义^［34］。研究结果显示使用负压吸引鞘可降低微通道PCNL术后发热的概率^［35］。

对于上尿路结石相关微创手术，即使术前使用了抗菌药物且术前尿培养结果无细菌存在，术后仍然有发生感染性并发症的可能^［36］，故术后需对感染中毒性休克高度警惕并早期预警。研究结果显示，术后2 h血白细胞计数 ≤2.85×10⁹/L，则患者出现感染中毒性休克的敏感性和特异性分别为95.9%和92.7%^［37］；术后血降钙素原可辅助判断术后细菌感染，尤其在革兰阴性菌感染时其升高明显；另一项研究结果显示，术后2h血IL-6＞1 000 pg/ml作为诊断尿源性脓毒血症的标准，可满足PCNL术后极早期预警和诊断尿源性脓毒血症的需要，而IL-6显著升高(6 824.4±1 473.3pg/ml)则预示患者很快出现尿源性脓毒血症^［38］。对上尿路结石微创手术后血IL-6、降钙素原的监测，有助于早期发现尿源性脓毒血症，降低其严重程度、缩短术后住院时间、改善患者预后^［39］。近年来，随着分子生物学技术的发展，在基因、蛋白等层面筛选术后感染生物标志物的研究也逐步开展， 脂多糖结合蛋白、人凝聚素及血管细胞黏附分子1蛋白等均可作为上尿路腔内碎石术后尿源性脓毒血症的早期预测指标^［40］。应充分利用这些感染标志物，对患者术后是否出现感染性并发症进行早期判断、积极治疗，并在出现尿源性脓毒血症后与重症监护室医生通力合作，才能减少上尿路结石手术感染性并发症的发生率，降低尿源性脓毒血症的病死率。

本专家意见对上尿路结石患者围手术期感染控制及抗菌药物应用问题做出指导，但因为泌尿系结石相关的感染情况复杂，临床上会遇到一些本文不能覆盖的情况，还应具体分析，进行个体化的诊疗。