SIFIC病例讨论团队倾情打造通过病例学指南专项，9月份的病例是呼吸机相关肺炎（VAP），VAP是医院获得性肺炎中最常见和最严重的类型，它是指气管插管/气管切开（人工气道）机械通气48—72小时后发生的肺炎，通过病例深度学习相关指南第四弹：《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》 病例讨论 一、病史介绍： 患者：邹X 女 48岁 主诉：高处坠落致全身多处疼痛3小时余 现病史：患者3小时前高空作业时不慎从约4米高处坠落，头部着地，当即昏迷，伴头部、颈部等多处皮肤破损、出血，大小便失禁，约10分钟后逐渐清醒，能正常交流，受伤过程能回忆，但诉头颈部疼痛明显，四肢活动受限，无呕吐及视物模糊等，就诊于当地医院，查CT提示：硬膜外血肿，颈椎骨折，遂120急救车送至上级医院，1小时前患者再次出现昏迷，伴呕吐2次，为胃内容物，量少，约50ml，无血性，急诊予以止血、补充纤维蛋白原、醒脑、固定颈椎、液体复苏及血管活性药物升压等对症治疗，复查头颅CT提示“右侧额顶颞部硬膜外血肿，右侧顶骨、颞骨、蝶骨骨折，两侧额顶部、右侧颞部头皮下血肿”，神经外科会诊后，急诊行“开颅硬膜外血肿清除术”，硬膜外引流管1根，术后收治入重症监护室。 二、体格检查：T 37.2℃ P 86次/分 BP 100/82mmHg R 16次/分，患者昏迷，部分查体不能配合，头部包扎在位，外侧敷料干洁，无明显渗血渗液，双侧瞳孔等大，直径约2mm，光反射灵敏，无耳鼻流血流液，颈托固定，心律齐，两肺未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力检查不能配合，双侧巴氏征（－），既往无重大疾病史。 三、实验室检查： 1、血常规：白细胞计数：10.9×109/L，中性粒细胞分类：86.9% 2、肝功能：ALT↑：109U/l。 3、肾功能：BUN：5.41mmol/L，Cr：31.9umol/L，UA：33 umol/L。 4、CRP：24.4mg/L。 四、入院后诊治：予以重症监护、特级护理、气管插管机械辅助通气，哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗，降颅压，预防脊髓水肿、营养神经及输血、预防深静脉栓塞等对症治疗，但患者始终昏迷不醒，自主呼吸弱，于入院后第四天开始出现体温升高 ，气管镜检查见右肺中叶开口痰液较多，予以生理盐水冲洗，吸除，并留取标本送检，气管插管内吸出痰液(优质痰，白细胞计数＞25个/每低倍视野，上皮细胞计数＜10个/低倍视野)培养出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌++，考虑定植，血培养阴性，入院第7天发生迟发性迟发性脾破裂，伴大量腹腔出血，行脾脏切除术，术中输血1470ml，次日出现高热，体温高达39℃以上，气管插管内可吸出较多脓性痰液，痰液培养：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌++++，深静脉导管培养阴性，胸部CT提示：双肺炎症，双侧胸腔积液，右下肺不张，左下肺膨胀不全，考虑肺部感染、肺不张，停用哌拉西林他唑巴坦，改为替加环素联合头孢吡肟抗感染治疗，患者仍持续昏迷、高热，无自主呼吸，于入院后第10天自动出院。 五、入院后感染标志物检查 | | | | | | | | | | WBC（109/L） | 10.9 | 5.9 | 12.3 | 38.9 | 30.2 | 45.8 | | N%（%） | 86 | 87 | 88.5 | 89.7 | 84 | 90 | | CRP（mg/L） | 24.4 | 1.3 | 12.6 | 47.8 | 99 | | | ESR（mm/L） | 45 | | | | | | |
| 0.12 | |
| 0.67 | |
六、肺炎克雷伯菌的耐药谱：（包括亚胺培南及替加环素在内全部抗菌药物均耐药） 七、入院后第8天患者胸部CT影像： 问题： 1、该患者呼吸机相关性肺炎诊断是否成立？为什么？ 2、患者VAP的病原菌是什么？感染途径？ 3、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染现状？如何治疗？ 4、呼吸机相关肺炎的预防措施？ 学习资料： 1、《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》 [url=]呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治 ...[/url] 答案揭晓 1、该患者呼吸机相关性肺炎诊断是否成立？为什么？ 该患者呼吸机相关性肺炎诊断成立，诊断依据：1患者气管插管、 机械通气48小时后出现体温上升，最高39.6℃，2气管插管内吸出较多脓性痰液，3 血常规白细胞计数上升：30.2×109/L，中性粒细胞分类：89.7%，CRP：47.8mg/L，4胸部CT提示双肺炎症。双侧胸腔积液。 2、患者VAP的病原菌是什么？感染途径？ 根据患者多次痰培养结果均为肺炎克雷伯菌，定量++—++++，药敏谱一致，故该患者VAP的致病菌是肺炎克雷伯菌（碳青霉烯类耐药CRKP）。 其传播途径可能是通过医务人员手的传播，继发定植于患者口咽部或胃肠道，然后吸入到达支气管远端或肺组织，克服宿主的防御机制后繁殖并引起侵入性损害，也有可能是病人和医务人员直接接触或病人周围环境设备被污染、病人之间共用器械导致感染。 3、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染现状？如何治疗？ 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌是医院获得性感染的重要致病菌，近年来发病呈显著上升的趋势，2016年我国CHINET细菌耐药监测数据显示：肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率已高达：16.1%。 CRKP治疗比较困难、病死率高。治疗进展：药敏试验研究显示CRKP仅对多粘菌素、庆大霉素、替加环素敏感，治疗措施非常有限。目前关于CRKP感染控制的研究普遍认为联合治疗优于单药治疗，基于替加环素的二联、三联（包括与美罗培南的联合）抗CRKP感染的病死率显著低于单药抗感染治疗。阿维巴坦是一种新的β-内酰胺酶抑制剂，属于二氮杂双环辛酮化合物，针对丝氨酸为活性位点的β-内酰胺酶而设计，是应对当前KP耐药挑战的重要进展，但是阿维巴坦对金属酶无抑制作用，肺炎克雷伯菌还存在通透性改变等其他耐药机制，含阿维巴坦的β-内酰胺酶复合制剂并不能解决KP现今所有的耐药，尚研发新的抗菌药物。 4、 呼吸机相关肺炎的预防措施？ 《指南》中建议从四个方面的措施来预防VAP：1 与器械相关的预防措施：主要包括a 呼吸机清洁与消毒：主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，需按照呼吸机说明书的正规程序执行。 b 呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。根据多项研究显示：延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。c 细菌过滤器：细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。已有RCT研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治疗时间和机械通气时间。对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器。避免污染呼吸机和周围环境。d 吸痰装置及更换频率：目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，2项RCT研究表明，与24小时更换相比，48小时更换甚至不更换对VAP的发病率无影响，故除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换。e 纤维支气管镜：ICU纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素，纤支镜在患者间的细菌传播中起着重要作用，提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。2与操作相关的预防措施:a 气管插管路径与鼻窦炎防治：气管插管和机械通气增加了HAP风险6—21倍，不管在任何时候均应该避免气管插管及机械通气。无创正压通气，不管是运用面罩或鼻罩，均能降低人工气道周围的误吸，但其仅仅是一个有效的短期通气措施。 经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免引发鼻窦炎从而降低VAP风险。经鼻气管导管会阻碍鼻窦分泌物的引流，从而导致鼻窦炎的发生。b声门下分泌物引流：气囊上方常常积聚着分泌物，带有病原菌的分泌素可以渗漏进入下呼吸道。使用声门下分泌物吸引气管导管，可以连续吸引声门以下的分泌物，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可降低VAP的发病率。c气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物流入及胃内容物的反流误吸，置入气管内导管后应使套囊保持压力在20cmH2O以上以上可降低VAP的发病率。d肠内营养：为了维护胃肠道粘膜的完整性，尽可能采用肠内营养，经鼻肠营养与经鼻胃营养相比，前者可降低VAP的发病率。e 抬高床头使患者保持半坐卧位：为预防与胃管喂食相关的吸入，主张患者半卧位（30°—40°）。一组研究报道仰卧位患者VAP发生率为23%，而半卧位仅5%。f控制外源性感染：严格手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可于一定程度上切断外源性感染途径，降低VAP的发病率。g口腔卫生：建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。多项RCT研究分别采用2%、0.2%、0.12%洗必泰护理口腔，其综合效果的Meta分析提示，以洗必泰护理口腔可有效降低VAP得到发生率。3药物预防；4 集束化方案：近年来主张采用“集束化”策略预防VAP，主要包括床头抬高30°—45°，每天间断停用镇静药并评价拔除气管插管的可能性，应激性溃疡用药应避免胃液PH升高、预防深静脉血栓和肺栓塞等，部分研究显示组合策略使VAP发病率显著降低
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