亲爱的小伙伴们，立秋的到来标志着炎炎夏日即将过去，凉爽的秋天缓缓到来。然而我们论坛的病例讨论热度不减，八月份的病例讨论正如火如荼的进行着。通过前几期的参与，想必大家有所收获，规矩不变，各抒己见，惊喜等着您？通过病例学指南第三弹：《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》 病例讨论 患者：*** 女 35 岁 2017-06-28入院 主诉：宫颈鳞状细胞癌Ⅰb1期术后，要求取输尿管支架 现病史：患者曾因“宫颈浸润性鳞状细胞癌Ib1期”于2017-05-17在我院行腹腔镜下广泛全子宫+双侧输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结清扫+膀胱镜检查+双侧输尿管支架置入术+阴道延长术，术后出现生殖道感染（阴道分泌物培养结果为产ESBLs大肠埃希菌），使用头孢哌酮／舒巴坦（3.0 bid ivgtt）抗感染治疗4天（5月25日-5月28日），恢复可，于2017-6-1拔除导尿管，予2017-6-4出院。自诉出院后体温稍升高，最高37.7℃，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，未予诊治，持续10天后，自行缓解。今患者要求取输尿管支架入院。起病以来，患者偶有腹胀，无阴道异常流血、排液，精神胃纳可，二便正常，体重未见明显增减。 体格检查：T:37℃ P：94次/分 R：20次/分钟 BP:119/82mmHg 妇科检查：阴道畅，顶端粘膜稍红，见一0.3cm大小息肉，双附件未扪及肿块，盆腔检查无其他异常情况。 初步诊断：1、宫颈浸润性鳞状细胞癌Ib1期，2、双侧输尿管置入术后，3、阴道顶息肉可能。 辅助检查（术前）：血常规：WBC5.43 ×10^9/L，N 59 %，L 30%。尿常规：颜色 淡黄色，透明度 浑浊，比重1.015，PH 5，白细胞酯酶2+，亚硝酸盐+，尿蛋白质2+，葡萄糖-，尿酮体-，尿胆元-，尿胆红素-，尿隐血4+，红细胞1524.6 /μL↑，白细胞1833.6/μL↑，上皮细胞1.6 /μL。 肝功能：ALT: 13 U/L AST：15 U/L ALB：43g/L。 肾功能： BUN：3.3 mmol/L，Cr：43ummol/L，UA：434 umol/L。 术前留取尿培养、阴道分泌物培养标本 治疗方案： 1、呋喃妥因50mg tid po（6月28日入院当天开始服用） 2、入院当日6月28日行膀胱镜检查+双侧输尿管支架取出术+阴道顶赘生物摘除术 病情发展： 手术记录：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及尿道外口，并铺巾，行膀胱镜检查见膀胱壁粘膜光滑，无充血，膀胱壁完整。双侧输尿管开口清晰，双侧双J管表面见多量白色絮状沉淀附着。钳夹左侧双J管，顺利取出左侧双J管，完整，同法处理右侧双J管，完整。取500ml生理盐水灌洗膀胱，留置导尿。手术顺利。再次消毒阴道，放置窥阴器，见阴道顶处一息肉样赘生物，大小约0.3cm，Allis钳钳夹赘生物，完整摘除，纱布压迫止血，再次消毒阴道，无明显出血，赘生物送病理检查。 术后6小时余，患者一般情况好，无明显不适主诉，查体：T:37.3℃，BP：110/70mmHg,HR:86次/分，R：20次/分，继续予呋喃妥因抗感染治疗。 术后8小时余，患者腰背部酸痛，恶心，查体：T:37.5℃，BP：108/70mmHg，HR:84次/分，R：20次/分，腰背部叩击痛，予山莨菪碱解痉治疗。 术后12小时余，患者自觉寒战，腰背部酸痛，恶心，呕吐1次，查体：T:38.4℃，BP：110/73mmHg,HR:92次/分，R：20次/分，心肺无殊，腹软，无压痛及反跳痛，腰背部叩击痛，考虑尿路感染，患者术前已行尿培养结果未出，抗菌药物调整为左氧氟沙星0.2 bid ivgtt+阿米卡星0.4 qd ivgtt抗感染治疗。 术后第1天，患者自觉寒战，腰背部酸痛稍缓解，查体：T:39.7℃，BP：115/76mmHg,HR:96次/分，R：20次/分，腰背部叩击痛，查房嘱：予急查血常规、CRP及PCT，予血培养，继续予左氧氟沙星+阿米卡星抗感染治疗。 术后第2天，患者自觉恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。查体：T 39.6℃，BP 100/72mmHg，P 96次/分，R 20次/分；血常规：红细胞4.26 ×10^12/L；血红蛋白121 g/L；白细胞14.5 ×10^9/L↑；中性粒细胞90 %↑；血小板269 ×10^9/L；红细胞比积37.2 %；C反应蛋白： 18mg/L；降钙素原检测： 0.24 ng/ml；阴道分泌物一般细菌培养回报：大肠埃希菌ESBLs+；尿培养：大肠埃希菌ESBLs+，菌落计数>10[sup]5[/sup]CFU/ml；血培养：革兰阴性菌，请临床药师会诊，停左氧氟沙星+阿米卡星，改予亚胺培南西司他丁1.0q8h ivgtt抗感染治疗，后血培养结果回报：大肠埃希菌ESBLs+。 最终亚胺培南西司他丁抗感染治疗7天（6月30-7月6日）患者体温逐渐恢复正常，复查血培养及尿培养（7月4日）均阴性，血常规：2017-07-05红细胞3.85 ×10^12/L；血红蛋白107 g/L↓；白细胞7.85 ×10^9/L；中性粒细胞63 %；淋巴细胞 %；血小板369 ×10^9/L↑；2017-07-05 降钙素原0.04 ng/ml；2017-07-05 C反应蛋白18 mg/L。予7月7日出院，嘱其出院后继续呋喃妥因 50mg tid po. 患者入院第一周体温单  患者住院期间住院化验报告
6月28日入院当天术前尿培养结果  6月28日入院当天术前阴道分泌物培养  6月29日术后第一天血培养  提问： 1、请评估该患者的病情严重程度。 2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？ 3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？ 4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？ 5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？ 5.1入院当天呋喃妥因口服的目的是什么？用药是否合理？ 5.2术后12h换用左氧氟沙星+阿米卡星是否合理？ 5.3该患者最后抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是否合适？ 学习资料： 《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》 |
