【病例讨论-10】抽丝剥茧，他是肺炎链球菌肺炎吗？

2023-8-8 15:15| 发布者: nionline| 查看: 93| 评论: 68|原作者: 五月清风

摘要: 船停在码头最安全，但那不是造船的目的；人待在家里最舒服，但那不是人生的追求。最清晰的脚印，往往在最泥泞的路上；最美丽的风景，常常在最险峻的山顶。放松心态，努力前行，别辜负生命中每一天。 ...

   船停在码头最安全，但那不是造船的目的；人待在家里最舒服，但那不是人生的追求。最清晰的脚印，往往在最泥泞的路上；最美丽的风景，常常在最险峻的山顶。放松心态，努力前行，别辜负生命中每一天。小伙伴们，2018年1月，新年的第一个病例如期而至，与您相约，不见不散！
                                                                        病例10——坏死性肺炎                              病例提供：（银川妇幼保健院  陆小庆）


病情简介
患儿男性，16个月，因“咳嗽1周，发热2天”入院。
现病史：
   1周前出现咳嗽，阵发性，痰液黄色，口服药物治疗（具体不详），症状无好转，2天前出现发热，体温最高达40.6℃，伴寒战、门诊检查血常规：白细胞计数：10.39×109/L，中性粒细胞分类：64.9%，肺炎支原体IgM弱阳性，副流感病毒抗体弱阳性，胸片示右肺肺炎，予以静脉滴注阿奇霉素针2天症状无缓解，改用头孢呋辛针治疗1天，体温峰值较前下降，间隔时间延长，于2017年11月10日入院，病程中无咯血，无气促等。
既往史：
  足月顺产，无先天性疾病。
入院检查：
  T：38.8℃， P：92次/分，R：22次/分，神志清楚，精神软，心率：92次/分，律齐，右肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，腹软，肝脾触诊不满意。
实验室检查：
1.血常规：白细胞计数：10.39×109/L，中性粒细胞分类：64.9%；

2.C反应蛋白：300mg/L

3.血沉：120mm/h

4.降钙素原：15.08ng/ml

5.血气分析：PH 7.44 PO2:77mmHg，PCO2：20mmHg

6.肺炎支原体抗体IgM阴性；

7.肝、肾功能、心肌酶谱指标均正常

影像检查：

问题：

1 该病例诊断社区获得性肺炎对吗？

2 诊断依据？

3 病原学？下一步治疗方案？

小伙伴们请继续围观病情的发展及结局

入院诊断：社区获得性肺炎

诊断依据：（1）男性幼儿；（2）症状表现为发热、干咳；（3）入院查体：T38.5℃，右肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。（4）辅助检查：血常规：WBC：10.39×109/L，N%：64.9%；C反应蛋白:300mg/L;降钙素原：15.08ng/ml；血气分析：PH 7.44 PO2：77mmHg，PCO2：20mmHg，胸部CT提示：右肺实变影，由外周向中心分布，右侧少量胸腔积液。

入院治疗方案：予以美罗培南针抗感染，甲基强龙针抗炎，丙种球蛋白加强支持治疗及止咳化痰补液对症处理。

病情变化：

2天后患儿体温降至正常，复查C反应蛋白：94mg/L，2017年11月10日痰培养结果示耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）：对青霉素、阿莫西林、红霉素、四环素、复方新诺明耐药；对头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南中介；对左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素敏感。鉴于患儿病情好转，感染指标较前下降，结合药敏试验，继续原有治疗方案。患儿无发热，偶咳嗽，2017年11月17日复查C反应蛋白：9.83mg/L，降钙素原：0.233ng/ml，复查胸部CT提示右肺实变影，内坏死明显，右侧气胸，考虑为坏死性肺炎，患儿家属要求自动出院。

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问题：

1 患儿痰培养为肺炎链球菌，结合病情您认为肺链是责任病原菌吗？

2 如果考虑是肺炎链球菌感染，下一步您会如何抗菌治疗？您认为使用美罗培南针合理吗？

3 患者的治疗方案中使用激素是否合理？

                                                                        [tr][/tr]

病情分析一：诊断
   （一）首先诊断社区获得性肺炎，依据：（1）男性幼儿；（2）急性起病，症状表现为发热、干咳；（3）入院查体：T38.5℃，右肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。（4）辅助检查：血常规：WBC：10.39×109/L，N%：64.9%；C反应蛋白:300mg/L;降钙素原：15.08ng/ml；血气分析：PH 7.44  PO2：77mmHg，PCO2：20mmHg，胸部CT提示：右肺实变影，由外周向中心分布，右侧少量胸腔积液，患儿社区获得性肺炎诊断明确。
（二）病原学诊断：根据患儿血白细胞、C反应蛋白及降钙素原等炎症指标高明显，胸部CT提示右肺大片实变影，首先考虑为细菌性炎症，鉴别诊断需考虑（1）病毒性肺炎：一般血象表现为白细胞计数不高，淋巴细胞分类为主，并且CRP不高，故病毒性肺炎可暂不考虑；（2）非典型病原体肺炎：患者门诊应用阿奇霉素针2天症状无好转，但应用头孢呋辛针后体温高峰下降，再次发热时间延长，说明头孢呋辛针有一定效果，并且患儿门诊支原体IgM弱阳性，入院后复查阴性，非典型病原体基本可予以排除；（3）肺结核：小儿肺结核一般为血型播散性，而患儿胸部CT为右肺大片实变，可基本排除结核。
   既然定位为细菌性肺炎，那么是什么细菌呢？患儿血白细胞升高明显，肺实变病灶在短期内变化较快，出现坏死、气胸，需考虑化脓性病原菌，需考虑化脓性肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌可能性最大。
   患儿痰培养为肺炎链球菌，能根此诊断为肺炎链球菌肺炎吗？答案是不能，虽然痰培养肺炎链球菌阳性很少见（因为肺炎链球菌是苛氧菌，在空气中很快死亡，如果痰液标本送检时间稍长，就无法培养到），但是我们知道肺炎链球菌可以定植在正常人体的鼻咽部，痰培养为肺炎链球菌也可以是定植或污染，痰培养为肺炎链球菌的阳性预测值为50%，而从无菌体液中直接培养到肺炎链球菌，才是确定肺炎链球菌感染的金标准。    除此之外，肺炎链球菌尿抗原检测也有助于判断是否存在肺炎链球菌感染，敏感度为50%—80%，特异度超过90%，鉴于肺炎链球菌感染后该试验可持续阳性1—6个月，且对肺炎链球菌无症状的携带者，特别是婴儿，该检测也经常呈阳性反应，因此该检测推荐用于成人，对于儿科病人价值有限，不推荐用于6岁以下幼儿。
      但是小伙伴们请注意：肺炎链球菌是苛氧菌，如果痰涂片革兰染色镜检查发现典型肺炎链球菌或流感嗜血杆菌之类的苛氧菌，即使培养阴性，则仍有很重要的参考意义，所以说如果患儿同时做痰涂片找到肺炎链球菌，诊断肺炎链球菌肺炎就更确定了，但是可惜的是，患儿没有做痰涂片检查，所以小伙伴们，提醒你们，如果考虑肺炎链球菌肺炎，请同时行痰涂片镜检。
   那么就没有其他方法来确证患儿是否是肺炎链球菌肺炎了吗？嘿嘿，我们还有一项武器，那就是胸部影像学                且听下回分解，跟您讲讲肺炎影像的哪些事儿

                                                                        肺炎链球菌肺炎的影像学表现
急性肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现包括跨越肺段的均质性实变，但仅仅累及一个肺叶（大叶性肺炎）。由于实变起始于肺的外周部的气腔，故其总是贴近脏层胸膜表面或叶间部。大叶性肺实变的影像进展可以用以下三幅图说明
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第一幅图病变首先被叶间裂限制住了，然后看到胸膜受累，由外向内，半圆形的，由外向内进展，向着肺内的病变模糊了，是气腔部分的充填或还在渗出实变，到后来，整个大叶都实变了，大叶性肺炎就是由外向内，被叶间裂限制，局限于叶段的一个病变，并可见支气管充气征。另外，约1/3病人表现为斑片状实变影（支气管肺炎）。病情严重者，可出现空洞性坏死、脓肿、支气管胸膜瘘、胸腔积液等表现，一般见于小儿。该患儿胸部影像的表现是右肺实变，由外向内，有少量的胸腔积液，经治疗后患儿炎症指标明显下降，但CT复查右肺出现多发空洞，并出现右侧气胸，这是一种典型的坏死性肺炎表现，坏死性肺炎是由各种因素导致的以肺实质结构破坏、出现多个小空洞为主要临床特征，是社区获得性肺炎的严重并发症之一。目前没有公认的坏死性肺炎的定义，有学者将直径＜2cm的多发肺内脓腔病变定义为坏死性肺炎，坏死性肺炎是介于肺脓肿与肺梗死之间的一种疾病，早期临床表现相似，但疾病进程序及影像学表现相差较大。，肺脓肿病情相对略轻，一般为单一较大的脓腔，伴有气液平面，脓腔壁较厚，多与最近的支气管相通排除脓液。肺梗死病情较重，表现为梗死肺段邻近血管充盈缺损和阻塞。

儿童的坏死性肺炎致病微生物以细菌为主，其中以肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌最常见，而儿童金黄色葡萄球菌肺炎的胸部影像学表现有其特殊性，以两肺多发性渗出病变为主，极易形成肺气囊，也易累及胸膜，此例患者以右肺下叶大叶性肺炎表现为主，故从影像学表现也考虑为肺炎链球菌肺炎

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