中国医师节：致敬我的同行

随着医学发展及医疗服务理念的变化，多学科联合诊疗已成为临床治疗的新模式和发展方向。如今，很多疾病问题，并非一名医生、一种治疗、一把刀、一类药就可以解决。为了挽救患者生命，帮他们更好地生活，医护团队一直在用心付出。他们有的“上阵杀敌”，和病痛“死磕”到底；有的默默守护，用精湛的技术和敏锐的洞察力为临床治疗一锤定音。

8月19日是第六个中国医师节，我们邀请4位医学专家讲述各自领域多学科合作的故事，让我们在一个个故事中感受医者敢于担当、勇于打破专业壁垒、为救治生命全情投入的职业精神。

‍‍‍‍讲述人：

北京大学肿瘤医院党委书记 朱军

复旦大学附属肿瘤医院常务副院长 吴炅

北京协和医院血液内科党支部书记 庄俊玲

病理科的同事们有时会开玩笑说，他们最怵的就是做淋巴瘤的诊断。

淋巴瘤是一种非常“狡猾”的疾病。淋巴细胞广泛分布于人体全身的淋巴结和淋巴组织，是免疫系统的一部分。它就像人体的“武警部队”，随时抵御外界异物的侵袭。但淋巴细胞一旦发生恶变，“背叛”了免疫系统，就会形成淋巴瘤，使躯体遭受破坏。

因为淋巴分布广泛，淋巴瘤的临床表现也多种多样，发病部位五花八门。从医几十年来，除了头发和指甲，其他身体部位的淋巴瘤我都曾碰到过。此外，淋巴瘤的病理类型超过70种，是全身分型分类最复杂的肿瘤，且随着病程进展，淋巴瘤本身的性质和分型还会发生变化。

我们曾在临床中看到，有的患者刚刚就医时，病理诊断为治愈率较高的霍奇金淋巴瘤，但随着时间的推移和临床观察的深入，其肿瘤类型却会转变为非霍奇金淋巴瘤，治愈率只有30%～50%，此前的治疗和用药策略也必须相应调整。不仅如此，淋巴瘤在患者不同部位发病，还会引发相关的感染问题，或是心血管、肝肾功能等的并发症。

对于病理和淋巴瘤专业的医生来说，认识淋巴瘤并为患者进行针对性治疗极具挑战。因此，各学科诊疗团队必须拥有“慧眼”，时刻警醒，深度协作，才能将临床诊断的误差降到最低。

虽然“难治”，但近年来，淋巴瘤却是全世界“治得最好”的肿瘤之一。

比如上面提到的霍奇金淋巴瘤，目前，其早期治愈率可达80%以上。探究其背后的原因，除了免疫疗法及靶向药物的出现，多学科协作，规范、精准的治疗发挥了举足轻重的作用。

当今，肿瘤治疗绝不是一名医生、一种治疗、一把刀、一类药就能解决的问题。在北京大学肿瘤医院，淋巴瘤科是全院最早进行多学科合作的科室，病理科、影像科、放射科、外科等科室同事们精诚协作，每一位患者的正确诊断和治疗，都是集全院多学科力量共同完成的。

一次规范的淋巴瘤诊疗，大多起源于影像学的检查，在发现具体病变部位后，淋巴瘤科要通过和影像及外科的合作，恰当地拿到病理取样，在病理科等科室同事的帮助下，得出准确的淋巴瘤诊断，并在此基础上回到临床，结合发病部位的相关科室意见，再进行一次临床诊断，然后开始治疗。

在治疗过程中，团队成员还要根据患者对治疗的反应，进一步分析诊断的可靠性；如果治疗效果不好，需重新分析、思考，患者是不是需要进行第二次的病理取样和诊断。

帮助患者重获健康，不单要治疗某一种疾病，更要对患者进行全生命周期的管理。从这个角度来说，多学科合作也是医学发展的必由之路。比如，随着淋巴瘤患者生存率的提升、生存时间的延长，我们在对患者进行长期随访的过程中，也特别注意到了生育保护的问题。

目前，化疗仍是应对淋巴瘤的主要方案。药物治疗的创新发展延长了肿瘤患者的生存期，但化疗在杀灭肿瘤细胞的同时，也对女性卵巢功能造成了不可逆的伤害。

基于很多未婚、未育肿瘤患者的需求，淋巴瘤科和生殖专科的合作衍生出了新的学科分支，大家在一个共同发展的平台上，相互交融、突出重点，在自己的领域里尽最大的努力，共同帮助这些患者保有做妈妈的权利，让她们能够继续享受美好的生活。

在我国，每年有超过40万女性遭受乳腺癌的侵袭，这个数字占全球乳腺癌新发病例的19%。从全球范围来看，乳腺癌已成为当前发病率最高的恶性肿瘤。但同时，乳腺癌患者在一定程度上又是幸运的，通过早期筛查和规范治疗，我们可以防好、控好甚至治愈好疾病。

在这个过程中，乳腺肿瘤医疗团队必须找到“伙伴”，与多学科专业团队密切协作，才能最终提升患者的治愈率，提高患者的生活质量。今天，我想为大家讲2个我亲历的故事。

乳腺肿瘤的病理诊断对后续治疗具有指导意义，通过对肿瘤性质的判断，对乳腺癌的精准分型，病理的细致诊断能够避免误诊、误治，避免让患者接受不必要的过度治疗。

记得20多年前，乳腺肿瘤分类治疗的理念还不够完善。当时，我曾遇到一名患者，她在进行粗针穿刺后，病理报告显示，其所患肿瘤为乳腺低分化癌，恶性程度较高。因为乳腺肿块体积较大，我们首先为她进行了新辅助化疗，待肿瘤缩小后，又实施了保乳手术。术后，病理科同事对患者的残余肿瘤进行了再次复核，看到肿瘤虽然缩小了，但是依然存在。经过进一步的免疫组化检查，他们发现患者所患的并不是乳腺癌，而是原发在乳房里的恶性淋巴瘤。诊断终于明确，患者的治疗方案也必须调整，她需要再接受一系列针对淋巴癌的化疗。所幸，患者没有因为诊断的偏差而失去乳房；但不幸的是，她不得不接受更长时间的药物治疗。

还有一次，一名患者在x线钼靶下发现乳房存在簇状钙化灶，情况可疑，需要接受手术活检。手术当天，在x线引导下，诊断部的同事在患者乳腺病灶处放置定位针，乳腺外科医生进行切除。手术顺利结束，术后的病理结果也是良性的。但过了一段时间，在对患者进行回访时，我们看到其乳腺钙化灶依然存在，建议患者再进行一次手术。术前，诊断部的同事再次定位病灶，我在定位处取了两三块组织，但影像检验没有发现钙化灶。我们怀疑，钙化灶可能在其他部位。于是，我切取了一块腺体表面的乳房皮肤，直径在3厘米左右，重新进行影像学检查。结果，大家惊奇地发现，病灶正是在这块皮肤上。

作为乳腺专科医生，我们希望能让患者的治疗获得最好的结局。上述病例给多学科精准诊疗提出了更高的要求，它提示我们，通过获取足量的组织，经过更精细的化验、检测、定位才能更深入地认识恶性肿瘤，为临床治疗提供更好的指导，让患者少承担一些风险和伤害。

除了前期的病理、影像诊断，事实上，乳腺肿瘤患者的诊疗全程都需要多学科的紧密合作。几十年来，一系列学科专业都取得了跨越式发展。20年前，乳腺癌患者术后通常需要接受化疗，化疗的应用会“一扫一大片”，给患者身体带来“无差别”的伤害。但如今，乳腺癌的治疗提倡分类和精准。病理组织学诊断、免疫组化和分子分型、功能影像等提供的全面信息，成为乳腺肿瘤治疗的依据。多学科协作的模式让我们在面对疾病时不再是“盲人摸象”，而是可以根据患者乳腺癌的分型和复发风险，精细、个性化地为其制定治疗和康复方案。

我们对人体、疾病、病理的认识是永远没有止境的。随着各个专业领域对乳腺肿瘤疾病认识的不断加深，我们正在加强乳腺肿瘤多学科诊疗体系的建设，继续对肿瘤分型进行深入研究，让诊疗措施更加全面、精准，以患者的需求为中心，让他们活得更长、活得更好。

几天前，一名55岁的男性患者来到我的门诊，自述尿中泡沫增多已有2年，一直没在意。今年2月，他被诊断为肾病伴有贫血，服用药物效果不佳。6月，患者出现腰背部疼痛，频繁恶心呕吐，门诊检查血肌酐超过600微摩尔每升，几乎达到透析水平，同时有中度贫血，椎体多发压缩性骨折。入院后，患者被明确诊断为多发性骨髓瘤，我们联合肾内科、骨科专家进行多学科会诊（MDT），讨论化疗方案、透析时机、骨病处理等关键问题，患者情况很快好转。

说起来，血液科医生是全院MDT的常客。因为很多血液疾病疑难复杂，其他疾病又经常出现血液系统异常。

我主攻多年的专业方向是多发性骨髓瘤，这是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，发病率位居血液肿瘤第二位。这类疾病常伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度分泌，起病隐匿，表现多样，包括多发骨痛、贫血、肾脏损害等，而这些也是老年病常见的症状，很容易被误诊。很多多发性骨髓瘤患者的初诊科室不是血液科，而是骨科、肾内科、内分泌科……

20多年前，我刚进入临床工作时，多发性骨髓瘤的误诊率高达60%。随着检测手段不断更新，各专业领域交流、协作加强，新药不断问世，临床医生对多发性骨髓瘤的认知也得到了极大提升。目前，北京协和医院建立了多发性骨髓瘤患者数据库，记录了超过1300例患者的数据，在规范化诊疗和管理下，患者的平均生存期已达到8年左右。而在长期管理过程中，个体化治疗方案对患者来说无疑是最有效的。但每个人的情况千差万别，这不仅需要医疗团队有丰富的临床经验，还需要集中多学科力量共同讨论诊疗方案。

一名50多岁的女性患者，2018年曾患乳腺癌，2019年因髂骨有10厘米肿瘤到医院就诊。血液科、骨科、检验科医生一起讨论后，确诊其患多发性骨髓瘤，在为其进行全身PET-CT检查时，在患者肺部也发现阴影，考虑可能为恶性。由于骨髓瘤进展迅速，我们随即为其进行化疗，患者骨痛很快得到控制，M蛋白参数也迅速转阴。按照既定计划，接下来要为患者进行自体造血干细胞移植，但移植前的CT评估发现，患者肺部阴影还在增大。胸外科团队为患者进行肺部手术，通过病理检查，确诊其患肺癌。这样一来，原定的移植方案只能暂时被搁置，我们改用药物控制骨髓瘤的进展。呼吸科同事根据患者肺癌基因突变应用靶向药物，患者2种肿瘤均得到较好控制。

1年后，不幸又降临在这位患者身上——她在进行常规CT检查时发现了胸椎肿瘤。肺癌、骨髓瘤、乳腺癌都可以引起骨转移，而治疗却完全不同。面对如此棘手的问题，我们再次进行MDT，和放射、病理医生一起阅片、讨论，建议对患者胸椎病灶进行活检，最终确定为肺癌转移。患者接受椎骨放疗后，病情稳定下来。

然而，命运对这位患者的考验还没有结束，又过了1年，她的另一侧乳房也出现肿块。我们又一次和乳腺外科、肿瘤科、病理科等科室同事坐在一起，共同决策。患者接受了乳腺癌根治手术，并在术后开始服用乳腺癌靶向药物。目前，她的3种肿瘤状况都很稳定。

几年时间，“三病四痛”，这样的经历对患者来说，是一种漫长和痛苦的折磨。而这样的病例在各种权威指南上都找不到明确的诊疗建议，我们一方面根据自己的专业经验为她治疗，另一方面更需要依靠强大的MDT团队支持，在每次面对风险时共同决策，尽最大努力帮患者渡过难关。

遗憾的是，多发性骨髓瘤目前仍然不能根治，肿瘤细胞深深根植在骨髓当中，即使疗效再好，化疗对肿瘤的打击也只能像“割韭菜”，表面看起来已将其清除干净，但哪怕10万个骨髓细胞中存在微小的残留病灶，都可能导致肿瘤日后卷土重来。

曾有一位老年男性患者确诊多发性骨髓瘤，肿瘤非常罕见地侵犯了患者胰腺。完成干细胞移植后的3年时间里，老人病情一直较为稳定。但2022年夏天，老人出现频繁腹泻、消化道出血，CT显示结肠有病变。经过讨论后，我们怀疑骨髓瘤在肠道复发，但肠道并非这类肿瘤常见的侵犯部位。由于诊断不明，消化科医生发起MDT。此时，患者已完成肠镜检查，病理检查并未发现肠道骨髓瘤。经过多学科讨论，大家认为肠道病变可能是肠结核，为患者实施抗结核治疗后，其病情一度好转。但最终，由于骨髓瘤仍在进展，老人还是离世了。

我们必须承认，在对抗肿瘤的路上还有很多的遗憾。但新的检验方法在不断改进，如今，百万分之一的肿瘤细胞都会被相关检查“锁定”；同时，大家一直在致力于提高多发性骨髓瘤早期筛查率。且即便患者确诊多发性骨髓瘤，也有越来越多的药物可用，治疗效果越来越好。加上多学科联合“作战”，优化治疗方案，我们对最终战胜肿瘤充满信心。

一台外科手术进行得顺利与否，往往从麻醉医生的状态就能看出端倪。如果他们屏气凝神，手中攥紧注射器，那么此时，患者的生命体征通常正在经历起伏。而如果麻醉医生的状态很轻松，那么这台手术通常比较平稳。

在心脏外科手术中，心外科医生往往是站在台前的一群人。但一台复杂手术成功的背后，心外、麻醉、重症监护等专科团队的付出缺一不可。其中，心外和麻醉两个专业的医生是一对不得不提到的“CP”（组合）。

冠脉搭桥手术是这对“CP”合作完成的最典型的一类手术。在我国，这类手术通常是在患者心脏不停跳的情况下实施的，麻醉医生需要即时用药物帮患者调适血压和心跳。患者心跳太快，搭桥血管无法精准吻合；血压太高，容易导致出血；血压太低，会影响到冠心病患者的血液循环。一台手术成功完成，在患者和家属的感谢声中，心外科医生仿佛是那“舍我其谁”的英雄。但我们知道，还有一些人，在默默地守护生命。

几年前的一个傍晚，科室紧急接收一名腹主动脉瘤破裂的患者。患者肚子内有大量出血，只有立即接受手术才有活下去的可能，而这类手术的死亡率超过50%。我立即通知麻醉科、导管室等科室同事，很多同事都是晚饭吃到一半，匆匆赶来救治患者。

马上要为患者进行主动脉介入手术，麻醉医生开始实施麻醉诱导穿刺，但患者血压突然毫无征兆地从90毫米汞柱降到30毫米汞柱，监护仪发出刺耳的报警声，紧接着，患者出现了心跳停止，留给我们抢救的时间不多了！

导管室的画面像被按了加速键。所有医护人员都冲过来，1人推药、输液，2人轮流进行心脏按压。我们2名心外科医生迅速帮患者进行消毒，从肱动脉送入球囊，利用球囊阻断主动脉，暂时止住出血。这时候，大家都顾不上穿铅衣，所有人都是在无保护的情况下进行抢救。

所幸，这些救命的“最后一招”成功稳定了患者的生命体征。但手术远远没有结束，我们继续从患者股动脉植入支架，用球囊进行适当扩张。造影显示，支架植入状况很好。但接下来要松开之前阻断主动脉的球囊，有没有彻底把出血止住？患者血压能不能维持住？大家心里都没底。

球囊被慢慢松开，患者血压又急剧下降，所有人的心都揪了起来，我赶紧又把球囊打起来。这时，身边的麻醉医生冷静地说：“别慌，我来调整。”经过十几分钟，患者血压终于又被调整回来。我再次慢慢松开球囊，这次，患者血压稳住了。最终，患者痊愈出院。

放射线对人体健康的损害是十分明确的，但在这次抢救过程中，大家为了把患者救回来，完全忽略了自己的防护。有时候，医护人员是本能地不计代价地去挽救患者的生命。

通常情况下，心外科医生是在手术中“开疆拓土”的一群人。我们往往追求对病变“斩草除根”，希望自己炼成一双“妙手”，让患者重获“心”生。但有时对患者来说，“100分”的手术并不总是最优解。分寸应该如何拿捏，常常是我们在手术台边纠结、争论的焦点。

几年前，一名30岁出头的患者因主动脉夹层需要进行急诊手术。手术中，我们发现患者主动脉夹层撕裂影响到瓣膜，需要进行瓣膜修复或换瓣手术。考虑到患者很年轻，我们决定为患者实施瓣膜修复手术，争取让他在术后回归正常生活。

为患者修复瓣膜后，体外循环机停下，患者心脏复跳。这时，麻醉医生用超声查看，发现患者瓣膜仍有反流现象。于是，手术团队重新将患者主动脉阻断，再次对瓣膜进行修复。

第二次修复完成后，麻醉医生检查发现，患者瓣膜反流有缓解，但效果仍不太理想。这意味着，患者如果以目前状态离开手术台，未一两年之内，其心脏还会面临“大修”。此时，是选择继续修复，还是放弃既定方案，改为更换瓣膜，心外团队和麻醉团队产生了分歧。

心外科医生认为患者的预期寿命还很长，更换瓣膜后，需要终身服用抗凝药，且需频繁复查，还可能会因此引发一系列并发症。同时，出于对自身技术的信心，大家想再为患者做一次修复，让其预后更好。

而麻醉团队及时提醒，主动脉夹层手术耗时很长，患者已经历2次心脏停跳，心脏收缩频率已大幅降低。此时，患者凝血指标已普遍较差，手术创面渗血很多，后期止血将十分困难。如果再进行修复，效果不理想的话，患者会有生命危险。经过慎重思考，最终，手术团队还是以患者的安全为首要目标，为其进行了换瓣手术。手术顺利，患者很快康复。

有遗憾，也有欣慰。这是医生在和疾病对抗过程中的常态。麻醉科医生是我们非常信任的战友，在我们“打盹儿”、粗心时，他们可能会“踢”上一脚，提醒我们几句；而待到真正要“杀敌”时，我们和疾病死磕，“后方”就交给他们了。