【病例讨论-9】急性肾盂肾炎合并血流感染（病例已更新，欢迎继续讨论） ...

引用 星火 2017-12-20 09:13

CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。T：38.8℃．脓毒症的判断依据以上数据？脓毒症来自感染，源头在哪里？

引用 草莓小花朵 2017-12-20 09:29

星火 发表于 2017-12-20 09:13
CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。T：38.8℃．脓毒症的判断依据以上数据？脓毒症来自感染， ...

综合考虑发热、寒战再加上炎症指标高，考虑由于急性肾盂肾炎（尿常规异常，肾区叩击痛）引起的

引用 ynosmile 2017-12-20 09:50

认为对患者可以采取降阶梯疗法抗菌药物治疗：
注意对肾脏有损害的药物剂量。
密切观察病情，对症治疗。
关注患者血糖，输液注意葡萄糖的量。

引用 草莓小花朵 2017-12-20 10:31

ynosmile 发表于 2017-12-20 09:50
认为对患者可以采取降阶梯疗法抗菌药物治疗：
注意对肾脏有损害的药物剂量。
密切观察病情，对症治疗。

用派拉+左氧都没控制住，为何要降阶梯呢？

引用 风雪里的花瓣ljf 2017-12-20 14:37

学习了。。。。。。。

引用 小雨飞飞 2017-12-20 15:03

星火 发表于 2017-12-20 09:13
CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。T：38.8℃．脓毒症的判断依据以上数据？脓毒症来自感染， ...

不解，期待前辈精彩讲解

引用 lxmgg168 2017-12-20 15:26

1、如原抗感染方案剂量、给药频率符合要求临床效果仍差，应考虑细菌对原方案已产生耐药，应考虑更换抗感感染方案，可考虑使用对AMPC酶有抑制作用的药物如四代头孢、碳青霉烯类（美罗），联合磷霉素抗感染。
2、治疗过程中注意肾功能监测，及时调整药物剂量。

引用 星火 2017-12-20 17:12

小雨飞飞 发表于 2017-12-20 15:03
不解，期待前辈精彩讲解

感染源头可能来自泌尿系统感染，可能是产酶的大肠杆菌？耐药性怎样判断？与社区ＥＳＢＬｓ相关？

引用 尘埃69 2017-12-20 17:17

抗感染治疗方案：根据治疗效果及流行病学调整抗菌药物，留取标本尽快目标治疗
治疗过程中，应注意肾功损害情况下抗菌药物使用，可监测血药浓度

引用 草莓小花朵 2017-12-20 17:19

星火 发表于 2017-12-20 17:12
感染源头可能来自泌尿系统感染，可能是产酶的大肠杆菌？耐药性怎样判断？与社区ＥＳＢＬｓ相关？

后面血培养药敏确实是产酶的大肠，派拉和亚胺培南敏感

引用 星火 2017-12-20 19:00

九、大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率
        在本报告中，大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为52.9%，较2015年下降0.6%；不同地区大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率为44.6%~63.8%，其中内蒙古自治区最高，为63.8%，重庆市最低，为44.6%（图9）。
转自２０１６年全国细菌耐药监测报告（简要版）
喹诺酮类耐药率已经很高．

引用 lllecho 2017-12-21 08:44

患者有糖尿病，肾功能指标异常，已知致病菌是肠杆菌，有药敏，但是酶抑制剂对肾功能有影响，建议碳青霉烯更合适，治疗中调整血糖，最好监测血药浓度。

引用 弯月 2017-12-21 09:06

感谢老师的分享，路过学习了

引用 阿赛叶 2017-12-21 09:37

感谢老师的分享，学习了。

引用 简单30 2017-12-21 11:17

各位老师，路过学习了。

引用 星火 2017-12-21 14:21

国内监测的耐药数据提示，左氧可能对产酶大肠杆菌已经较高耐药率。初始抗菌药物选择可能效果不理想。

引用 2014620146 2017-12-21 16:33

路过，学习了。。。。。。。。

引用 草莓小花朵 2017-12-22 08:16

本帖最后由 草莓小花朵 于 2017-12-22 08:23 编辑

初步治疗方案：

1.患者中年女性，有Ⅱ型糖尿病基础病，寒战、发热、肾区叩击痛。尿常规可见白细胞，尿镜检白细胞计数偏高，肌酐升高， PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h，考虑急性肾盂肾炎，革兰阴性杆菌可能性大。患者存在全腹部压痛、下腹部反跳痛等腹膜炎的表现，考虑肠源性细菌可能性大。

由于患者院外已应用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星，抗感染效果差，患者恶心、呕吐等消化道症状考虑为左氧氟沙星的不良反应，所以选择莫西沙星0.4gQd ivgtt 联合奥硝唑0.5g Q12h ivgtt  抗感染治疗。

留取外周血、中段尿标本，待结果回示后可根据药敏结果调整治疗方案，完善血、尿淀粉酶检查。

2. 患者餐前血糖11.49mmol/L，糖化血红蛋白12.6%，血糖控制不佳，给予甘精胰岛素注射液12单位 ihQn+格列齐特缓释片30mg po Qd控制血糖，并监测三餐前后血糖水平。

引用 草莓小花朵 2017-12-22 08:22

本帖最后由 草莓小花朵 于 2017-12-22 08:24 编辑

病情变化：

D3患者昨日夜间再次出现发热，体温最高39.4℃，无明显畏寒、四肢抖动，给予对症退热治疗后体温逐步下降至正常。今日查房，患者神志清，精神较前好转，饮食稍增加，腹痛减轻，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无尿频、尿急、尿痛。查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。患者血、尿淀粉酶正常，腹痛消失，排除急性胰腺炎。患者肝区叩击痛阴性，Murphy征阴性，彩超示胆囊壁稍毛糙，未见胆囊结石、胆囊息肉，暂排除胆囊炎。目前发热仍考虑肾盂肾炎，复查PCT4.30ng/mL，较前下降，继续给予莫西沙星联合奥硝唑治疗，观察体温情况。患者血糖控制差，给予门冬胰岛素联合甘精胰岛素控制血糖。

D4患者今晨再次出现全身寒战，继之体温增高，很快升至39.0℃，再次留取外周血2套、中段尿1套行病原学检测，消化道症状较前好转。查体：双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。腹软，无压痛反跳痛，双肾区无明显叩击痛。复查血常规：WBC11.7*109/L、N% 85.3%，CRP93.48mg/L、PCT 1.11 ng/mL、ESR100mm/h，EB抗体阴性、CMV抗体阴性，尿常规：潜血 1+、白细胞2+、葡萄糖1+。患者入院后给予莫西沙星联合奥硝唑抗感染治疗，但观察72小时效差，更换抗菌药物为亚胺培南西司他丁（倍能安）1gQ8h抗感染。

D5患者神志清，精神差，仍有发热、纳差、乏力，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肝区肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。尿（D1）培养阴性，血（D1）培养结果回示：大肠埃希菌 [产ESBLs株] ，对美罗培南、哌拉西林他唑巴坦敏感，但患者院外使用哌拉西林他唑巴坦治疗效果差，昨日已更换亚胺培南西司他丁抗感染治疗。患者血糖控制不理想，考虑与感染应激有关，给予甘精胰岛素24u/天，睡前皮下注射，诺和锐14u、3次/天、餐前皮下注射。

D8今日查房，患者神志清，精神尚可，偶有咳嗽，仍有发热、纳差、乏力，体温37.0℃，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肝区肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。16排CT平扫:同入院CT片比：1、双侧胸腔积液，较前新发。2、双肾边缘毛糙，伴周缘少许渗出，结合病史，考虑糖尿病性肾病。3、腹腔肠间隙渗出、积液；腹壁皮下软组织水肿，较前进展。4、腹膜后多发小淋巴结。患者尿培养阴性，两次血培养均示大肠埃希菌，[产ESBLs株]，体温峰值较前下降，维持目前抗感染治疗方案。

D9患者今日下午15:00再次出现发热，无畏寒，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、排尿不适，测体温38℃，给予对症退热治疗，半小时后复测体温降至37.5℃，下午18:00复测体温38.5℃，再次行血培养及药敏检查，复查血常规：WBC10.34*109/L、N% 75.6%，CRP31.43mg/L、PCT 0.318ng/mL，尿常规：白细胞2+  。患者发热仍考虑菌血症，患者有发热、燥热等瘀毒结症，给予血必净清除体内炎症因子。

D12 患者神志清，精神尚可，纳差、乏力减轻，体温36.6℃，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。患者目前体温正常2天余，复查尿常规尿白细胞降至1+，继续给予目前抗感染方案。

D15 患者目前体温正常6天，复查血常规WBC7.95*109/L、N% 58.6%，CRP6.27mg/L、PCT 0.083ng/mL，尿常规：白细胞1+，血培养（D9）未见细菌生长。患者目前无明显尿路刺激症状，患者现病情较稳定，体温正常，无尿频、尿急、尿痛，眼睑及双下肢无水肿，口唇无发绀，心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。今日出院。

患者体温变化及抗菌药物使用情况：

感染标记物：

血糖水平：

提问：抗感染方案是否合理？

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