| 11月份的病例讨论虽然有点姗姗来迟，但内容应该还是临床比较常见的，欢迎小伙伴们围观、讨论，期待你们的好建议哦！ 第一阶段 一、病史介绍： 患者：胡XX，女，66岁 主诉：左乳肿块穿刺病理示癌4月余 入院时间：2017年3月10日14:00 现病史：患者因“发现左乳肿块10余天”，于2016-10-17行左乳包块穿刺活检术，穿刺病理示（左乳）浸润性癌，己予六周期“TEC”方案新辅助化疗（多西他赛120mg+表阿霉素130mg+环磷酰胺800mg），现肿块明显缩小，返院准备行手术治疗，门诊拟“左乳癌”收入我科。患病以来，患者精神可，食欲尚可，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：无慢性病史，无传染病史，无手术史，无药物及食物过敏史。 二、体格检查： 入院查体： 神清，T：36.8。C P:80次/分 R:20次/分 BP：128/78mHg两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。 专科检查：双乳外观不对等，双乳头无明显凹陷，局部皮肤无红肿破漫。左乳晕外上肿块较前明显缩小，边界欠清，无压痛，皮粘+。双腋下、锁骨上下未及明显肿大淋巴结。神经系统（-）。 三、实验室检查： 1、血常规：RBC3.03(10^12/L)↓，血红蛋白90g/L↓，WBC5.04(10^9/L)，中性比65.1%，血小板312(10^9/L)↑ 2、肝肾功能正常，血糖血脂正常。 四、辅助检查： 乳腺钼靶：左乳CA伴左腋下淋巴结转移（Bl-RADS.5类），双乳良性钙化（Bl-RADS.2类） 五、病程经过： D1-D3完善术前检查，术前准备 D4：患者在全麻下行左乳癌改良根治术，术前围术期用药头孢硫脒1.0g静滴。术中于腋窝、胸壁放置负压引流 管一根自切口下方引出并固定。手术顺利，时长4小时。术中、术后未使用抗菌药物。 术后D1-D5：患者术后病情平稳，无发热，引流管通畅。 术后D6：患者一般情况可，无发热，切口对合良好，切口上方可见大片紫红色，左腋下及左胸壁负压引流管通 畅，分别引出淡血性液体约44ml，10ml。双上肢无肿胀，运动及感觉良好。给予切口换药，切口处予以酒精纱 布湿敷，持续加压包扎。 术后D10：患者出现发热，T37.5。C，考虑引流不畅。调整引流管位置促进引流，暂未使用药物。病理结果示 （左乳新辅助化疗后改良根治标本）（左乳）浸润性导管癌，癌灶大小约3*2*2cm，肿瘤坏死明显，脉管及神经 末梢未见癌侵犯。乳头及基底截缘未见癌浸润，腋窝找见15枚淋巴结，其中10枚见癌转移（10/15）。 术后D11：患者高热，T39.2。C，切口上方皮瓣呈褐色。复查血常规，RBC3.47(10^12/L)↓，血红蛋白 98g/L↓；WBC19.67(10^9/L)↑，中性比87.7%↑。左腋下及左胸壁负压引流管分别引出淡血性液体约 77ml，18ml。采集引流液送培养。之后给予头孢替安2.0gbid静滴。  问题： 1、该患者突然出现发热、血象增高，是否考虑医院感染？如果是，最有可能是哪个部位感染？ 2、您认为还需要做哪些检查？引流液可能会培养出何种细菌？ 3、针对患者目前情况，请给出相应的诊疗措施。（包括抗菌药物的选择）。 往期精彩： |
星火 发表于 2017-11-27 18:14
乳腺癌术，几类切口？
晨之恋 发表于 2017-11-27 16:02
1、首先考虑院内感染，手术切口感染。术程四小时，未追加抗菌药物。
2、突然寒颤高热，应进行血培养，已明 ...
草莓小花朵 发表于 2017-11-27 10:12
我关注的地方，其实是引流管培养，临床医生的思维很奇怪，这样的标本送检即使结果报阳了意义也不大啊，因为 ...
感谢各位老师对第一阶段病历的讨论与建议，其实该患者的病情发展与检查结果已经被部分老师考虑到了，引流液培养结果是MRSA。当然，到底是定植还是感染，无法确定。缺憾的是没有进行血培养检查。话不多说，将第二阶段病历呈上，请大家继续讨论，多提宝贵意见！
