【病例讨论-4】重症CAP“重拳”出击（不同专业点评在49楼、81楼和85楼） ...

引用 草莓小花朵 2017-8-3 21:21

抛砖引玉一下：
1、根据患者血气分析结果，PH7.06，呼酸？  PaCO2 112mmHg，  PaO2 66mmHg(FIO2 60%)，二型呼吸衰竭？2、患者存在呼吸衰竭并且昏迷、血压下降，脓毒症休克？
3、体温最高39℃，伴有阵发性咳嗽，咳白色泡沫样痰，双肺可及广泛干湿性啰音，血常规:WBC13.92*109/L  NEUT 82.5%，结合血气结果，重症CAP?

引用 星火 2017-8-4 06:23

发病地点？季节？起病原因？宿主因素？

引用 宫小慧 2017-8-4 06:53

患者发病在家中，在三线小城市居住，未去过牧区，疫区，于6月29日入院

引用 星火 2017-8-4 07:54

流感季节？基本符合重症ＣＡＰ，及时住进ＩＣＵ是诊疗的关键点．病毒检测很关键．

引用 一路向前2016 2017-8-4 09:57

路过学习了，谢谢老师们的讲解！！

引用 游泳的鱼 2017-8-4 11:37

从患者血常规、胸片看，考虑CAP，起病这么急，发展这么快，一般病毒感染才这样，但是血常规不支持。血气呼酸，凝血四项、急性纤溶二项基本正常，但是从患者个人史看，不除外肺栓塞，建议复查，并拍双肺CT。
呼吸衰竭考虑肺源性
离开临床太久了，请老师指教

引用 宫小慧 2017-8-4 13:08

该患者高血压病史，平素控制差，肥胖，不能平卧，BNP增高，咳白色泡沫样痰，考不考虑急性左心衰啊？

引用 zd_815 2017-8-4 13:32

考不考虑心源性哮喘合并感染？

引用 luxianxia 2017-8-4 15:19

路过学习了，谢谢老师们的讲解！！

引用 游泳的鱼 2017-8-4 16:39

游泳的鱼 发表于 2017-8-4 11:37
从患者血常规、胸片看，考虑CAP，起病这么急，发展这么快，一般病毒感染才这样，但是血常规不支持。血气呼 ...

我选择青霉素类/酶抑制剂

引用 草莓小花朵 2017-8-4 18:26

游泳的鱼 发表于 2017-8-4 16:39
我选择青霉素类/酶抑制剂

我发现您好像很喜欢复合制剂啊~~~还是那句话，患者39岁，社区发病，会不会漏掉非典型病原体呢？

引用 宫小慧 2017-8-5 21:54

本帖最后由 宫小慧 于 2017-8-14 14:05 编辑

第二部分——病情变化
入院第一天
追问病史，患者间断性咳嗽咳痰已有一周，每日清晨较重，夜间间断性呼吸困难较平时重，可间断憋醒，今日自觉发热，测体温39℃，在家自行口服退热剂。夜间休息后，家属发现，呼吸费力，凌晨患者出现烦躁、不能平卧，自述胸闷、呼吸困难，渐渐意识不清，急诊入院。否认药物食物过敏史。否认慢性阻塞性疾病病史，鼾症病史有5年，近一年体重增加后，夜间睡眠出现呼吸暂停症状较前加重。
患者转入ICU后体格检查：
镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸（压控FIO2 90%  PC22cmH2O  PEEP6cmH2O  RR25次/分），心电监护示HR126次/分，BP115/63mmHg，SPO2 90%,双肺呼吸音弱，可及哮鸣音，窦性心率，腹部饱满，未见肠型，腹软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
治疗方案：
1.患者血压需要多巴胺（5ug/kg*min）维持在130-140/70-80mmHg，完善心脏超声、心肌酶，评估心功能，留置中心静脉，有创动脉血压行血流动力学监测。
2.留取血培养、痰培养，查找病原体，行呼吸道病原体11项、病毒抗体检查，联系疾控中心行甲流筛查，病情许可行纤支镜检查，考虑患者肺部感染较重，病情进展迅速，病原体方面考虑不能除外球菌、病毒、支原体，社区虽然杆菌不常见，为避免漏网，抗菌药物选择上杆菌也加入了治疗目标，药物选择莫西沙星（0.4g  qd 静点）+头孢哌酮舒巴坦钠（3g  q8h静点）+奥司他韦（75mg  bid 胃管注入），患者存在小气道不通畅，给予甲强龙（40mg  q12h 静注）解痉平喘，同时给予血必净清除炎性介质
3.给予患者禁食水，血糖升高为应激所致，入ICU监测血糖在8-11mmol/l。患者肝酶增高，给予保肝对症治疗，监测脏器功能变化。
心肌三项：Tnt0.016ng/ml  MB21ng/ml  CK-MB 0.654ng/ml
心脏超声示：LV51*36  LA35*46  RV 21  RA36*47  EF 54%  FS28%，心脏各房室腔径大致正常， 各瓣膜未见异常，未见心包积液，无肺动脉高压。左侧胸腔积液最深处2.7cm，右侧胸腔积液最深3cm。腹部超声：胆囊壁厚，略毛糙，提示胆囊炎。双侧下肢深浅静脉未见血栓形成。
留置颈内静脉，测中心静脉压CVP12mmHg，上机两小时复查血气分析PH7.15  PaCO2 88mmHg  PaO2 79mmHg(FIO2 90%)  BE-4.3mmol/l  K5.2mmol/l  lac0.5mmol/l    Na 144mmol/l  CL 109mmol/l 。考虑患者心功能可，心肌酶、心电图未见异常，此次发病主要为呼吸衰竭为肺源性，BNP增高考虑与急性低氧至心功能收到一定程度的抑制，基本除外急性左心衰。
纤支镜检查：镜下见气管粘膜红肿，大量白色粘稠分泌物，阻塞二级气管，留取标本涂片及培养+药敏。
  
病毒抗体（-） 肝功：ALT75  AST 72  GGT77  TP61  ALB41
下午体温增高，最高38.5℃，留取血培养两套，复查血气分析PH7.39  PaCO2 51mmHg  PaO2 55.9mmHg(FIO2 90%)  BE1.1mmol/l  K4.5mmol/l  lac0.3mmol/l    Na 143mmol/l  CL 109mmol/l 。
结合病史、化验检查考虑患者为重度ARDS，重症CAP，肺性脑病，睡眠呼吸暂停综合症
第二日
患者无发热持续镇静状态，间断可唤醒，呼吸机辅助呼吸（压控FIO2 75%  PC 20cmH2O  PEEP10cmH2O  RR20次/分），心电监护：HR 63次/分，BP136/70mmHg，SPO2 92%,查体双肺仍可及广泛痰鸣音，可及少量喘鸣音。痰量仍较多，白色黏痰。
血气分析：PH7.42  PaCO2 46.4mmHg  PaO2 71mmHg(FIO2 80%)  BE5.0mmol/l  K3.6mmol/l  lac1.2mmol/l  。
血常规：WBC12.47*109/L  NEUT 86.4%  Hb164g/l  PLT147*109/L
PCT：0.841ng/ml
痰涂片：WBC＞25个/HP，上皮细胞10-25个/HP，革兰氏阳性球菌散在，革兰氏阴性杆菌少量。
治疗：
1.患者应用小剂量多巴胺4ug/kg*min维持血压在130-140/70-80mmHg，考虑患者既往高血压病史，所以维持血压稍高，监测中心静脉压在10-12mmHg，维持循环稳定加强利尿，减轻肺水肿，出入量负平衡。
2..请呼吸科会诊，考虑患者CAP继发重度ARDS建议停用头孢哌酮舒巴坦钠改为美罗培南1.0g，q8h静点，余抗菌药物不变，继续激素治疗，注意感染指标监测。
3.增加肠内营养支持，维持血糖在8-10mmol/l，保证热量供给，监测脏器功能指标。
第三日
患者无发热，镇静状态，呼吸机辅助呼吸压控（FIO2 60%  PC 16cmH2O  PEEP 10cmH2O  RR20次/分），生命体征HR 52次/分，BP142/71mmHg，SPO2 94%,查体双肺仍可及广泛痰鸣音，少量喘鸣音。痰培养提示全敏肺炎链球菌，由于患者的痰培养不除外有污染的可能，肺炎较重，继续美罗培南治疗。患者循环状态稳定，逐渐减停多巴胺。后期复查痰培养未查到阳性结果，血培养结果阴性
表1

日期	T	WBC	NEUT	PCT	CVP	氧和指数
第一日	38.5	13.92	82.5	0.23	12	51
第二日	36.7	12.47	86.4	0.841	12	90
第三日	36.8	9.93	85.5	0.572	10	94
第四日	37	8.8	84	0.272	9	120
第五日	37.6	7.65	80.6	0.166	10	168
第六日	38.2	7.31	78		8	165

表2

日期	CVP	氧和指数	入量	出量
第一日	12	116	3096	4600
第二日	12	88	3959	3480
第三日	11	118	3253	2840
第四日	9	120	3157	4420
第五日	10	168	3598	4510
第六日	8	165	3090	2700

第六日
患者神清，低热，但是痰量较前明显减少，白色，气管插管，呼吸机辅助呼吸（FIO2 40%  PC 12cmH2O  PEEP 4cmH2O  RR20次/分），生命体征HR 52次/分，BP142/71mmHg，SPO2 94%,查体双肺呼吸音清，可及少量痰鸣音，肌力良好，四肢末梢温暖。
肝功ALT 199U/L  AST 89.5U/L  GGT 74U/L  TBIL 22.4umol/l  DBIL7.7umol/l
肾功能正常

第六日胸片
治疗：患者氧和指数虽然还低，但是呼吸频率不快，考虑患者耐受低氧状态，患者出现发热，感染指标不高，患者痰量明显减少，呼吸状态明显改善，胸片好转，停用奥司他韦，继续美罗培南+莫西沙星抗感染治疗，今日开始行脱机锻炼（脱呼吸机2h带呼吸机4h），脱机2h查血气为拔除气管插管做准备。
第七日患者神清，自主咳嗽有力，痰量明显减少，血气分析：PH7.41  PaCO2 47.6mmHg  PaO2 80mmHg(FIO2 40%)  BE5.4mmol/l  K4.2mmol/l  lac1.4mmol/l  
血常规：WBC8.74*109/L  NEUT 72.2%  Hb183g/l  PLT179*109/L，在脱机锻炼一日后拔除气管插管，无创呼吸机辅助呼吸序贯治疗。
第八日转回呼吸内科，日间间断行无创呼吸机辅助呼吸，夜间持续无创治疗。

第14日停用美罗培南，出院继续口服莫西沙星一周。
7.26日门诊复查胸片。

7.26日门诊复查胸片
问题：
1.关于病原体不清，抗菌药物我们可以选择广覆盖，选用是否合理，完善检查后我们查到病原体不合格或者没有查到，我们如何选择停止抗菌药物。
2.患者只是血流感病毒B弱阳性，是否存在临床意义，奥司他韦用的有无道理。
需要在病例描述
3.患者肝功能异常的原因，这个时候抗菌药物用量是否需要调整？


答案解读在40楼

引用 一路向前2016 2017-8-7 08:48

谢谢老师的讲解和分享，学习了！

引用 游泳的鱼 2017-8-7 08:52

病原体不清的情况下，从前一直是选择广覆盖，重拳出击，降阶梯治疗。但是最近视频看过年会上陈佰义教授的讲课，挺有收获。在经验治疗的时候要结合微生物流行病学，精准打击。（未身临现场，也许理解有偏差）。
这例病人我考虑的是年龄不算大，平时没什么基础疾病，病程短，社区发病，血常规不太支持病毒，支原体感染，所以倾向于革兰阳性球菌感染。
当然重症病人，来的时候病史并不是很详细，病情有那么重，作为临床大夫肯定是选择广覆盖，什么都上是最保险的，如果是我当时也会这么选择的，而且一上来就用美罗。
至于什么时候停药，要看病人症状体征，各种指标的复查结果。
以上是一些粗浅的认识，请指正。

引用 草莓小花朵 2017-8-7 09:48

游泳的鱼 发表于 2017-8-7 08:52
病原体不清的情况下，从前一直是选择广覆盖，重拳出击，降阶梯治疗。但是最近视频看过年会上陈佰义教授的讲 ...

其实我会选莫西沙星

引用 青青的芦荟 2017-8-7 11:38

谢谢老师们的经验分享，学习了。

引用 glszxyjhyy 2017-8-7 16:01

谢谢老师的讲解和分享，学习了！

引用 小齐齐 2017-8-7 16:46

1.关于病原体不清，抗菌药物我们可以选择广覆盖，选用是否合理，完善检查后我们查到病原体不合格或者没有查到，我们如何选择停止抗菌药物。
停用抗菌药物根据患者的症状、体温正常与否，还可以借鉴PCT水平，治疗3d后，评估PCT较前下降50%可以考虑降阶梯，1周后下降90%可以停药吧（2012PCT急诊临床应用专家共识）。
2.患者只是血流感病毒B弱阳性，是否存在临床意义，奥司他韦用的有无道理。
弱阳性，需要复查，患者起病骤急，应该警惕病毒性感染，使用48小时内使用抗病毒药物是正确的。
3.患者肝功能异常的原因，这个时候抗菌药物用量是否需要调整？
肝功能异常原因分析a。严重感染、休克,缺氧、缺血导致肝功能受损，b。药物性肝损害，使用美罗培南+莫西沙星，我个人认为不需要调整剂量。而且肝功能的评估还需要凝血功能、白蛋白、肝性脑病。

最后，患者既往有高血压病，虽然发病后血压的情况似乎还好，但是使用了血管活性药物，我还是觉得可以诊断脓毒症休克。尿常规中也有白细胞，泌尿系感染应该也是存在的。
个人拙见，请指正。

引用 clf15506357051 2017-8-8 08:47

学习了，谢谢老师们的解答！

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