| 大家好！不知不觉《感控时间》专栏第七季已接近尾声，今天给大家推出的是《感控时间》专栏第七季第九期。我是来自广西医科大学附属武鸣医院护理部主任护师黄丽萍，本季将以《护理与感控》为主题，重温一些护理与院感相关的知识，探讨日常护理工作中与院感防控密切相关的问题。望论坛里的各位前辈、各位老师多多指导，大家相互学习，共同进步。 《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币2枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币2枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币5枚，问题会在下一期解答。  感控时间第七季第九期之认识胃肠外营养 胃肠外营养，作为不能从胃肠道摄入营养，胃肠道需要充分休息、消化吸收障碍以及存在超高代谢的患者的支持疗法，保证了患者热量及营养素的摄入，维持其机体新陈代谢，促进病人的康复。 肠外营养液被美国用药安全研究所列为高警示药物，出现不相容、不稳定、配制差错或被污染等情况将影响患者安全，甚至对患者会造成伤害或死亡的威胁，因此掌握正确的肠外营养液配置方法十分重要。 胃肠外营养液中包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等几十种成分, 其配制与稳定性历来备受关注。国内不同地区、不同医院肠外营养混合液处方组成和配制方法差别较大。《规范肠外营养液配制》专家共识形成，为改善国内肠外营养液配制认知、减少不当配制、降低患者相关风险起到了很大的作用。 一、定义 1.胃肠外营养(PN):是指按照患者的需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要全部能量及营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营养支持方法。 2.全合一营养液：又称“全营养混合液（TNA)”，是指医师开具的肠外营养处方经药师审核后，在配液中心将处方中的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等成分，由经过培训的药学专业技术人员按规定的操作规程混合于一个输液袋中。全合一营养液也包括工业化生产的三腔袋。 3.二合一肠外营养液：指在规定条件下，将除脂肪乳以外的肠外营养组分转移至一个输液袋内而配成的混合静脉注射溶液，包括工业化生产的双腔袋。 4.三腔袋:是指分别装人脂肪乳、氨基酸和葡萄糖，隔成3个相对独立腔室的软袋，使用时可以通过挤压使3种液体快速混合成肠外营养混合液。 5.双腔袋：指分别含有多种氨基酸电解质溶液和葡萄糖电解质溶液，隔成两个相对独立腔室的软袋，使用时可以通过挤压充分混合，为机体提供蛋白质及碳水化合物的肠外营养液。 二、认识胃肠外营养 （一）胃肠外营养分类 根据补充营养的量、胃肠外营养可分为部分胃肠外营养（PPN）和全胃肠外营养 （TPN）两种。根据应用途径不同，胃肠外营养可分为周围静脉营养及中心静脉营养。短期、部分营养支持或中心静脉置管困难时，可采用周围静脉营养；长期、全量补充营养时宜采取中心静脉营养。 （二）胃肠外营养的用法 胃肠外营养的输液方法主要有全营养混合液输注及单瓶输注两种。 1.全营养混合液输注：即将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注的方法。这种方法热氮比例平衡、多种营养同时进入体内而增加节氮效果；同时简化输液过程，节省时间；另外可减少污染并降低代谢性并发症的发生。 2.单瓶输注：在无条件进行全营养混合液输注时，可单瓶输注。此方法由于各营养素非同步进入机体而造成营养素的浪费，另外易发生代谢性并发症。 （三）胃肠外营养的禁忌证 1.胃肠道功能正常，能获得足够的营养。 2.估计应用时间不超过5天。 3.患者伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用，待内环境稳定后再考虑胃肠外营养。 4.已进入临终期、不可逆昏迷等患者不宜应用胃肠外营养。 （四）胃肠外营养的并发症 在患者应用胃肠外营养的过程中，可能发生以下并发症。 1.机械性并发症：在中心静脉置管时，可因患者体位不当、穿刺方向不正确等引起气胸、皮下气肿、血肿甚至神经损伤。若穿破静脉及胸膜，可发生血胸或液胸。输注过程中，若大量空气进入输注管道可发生空气栓塞，甚至死亡。 2.感染性并发症：若置管时无菌操作不严格、营养液污染以及导管长期留置引起穿制部位感染、导管性脓毒症等感染性并发症。长期肠外营养也可发生肠源性感染。 3.代谢性并发症：营养液输注速度、浓度不当或突然停用均可引起糖代谢紊乱、肝功能损害。长期肠外营养也可引起肠黏膜萎缩、胆汁淤积等并发症。 （五）胃肠外营养的注意事项 1.加强配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作。 2.配制好的营养液储存于4℃冰箱内备用，若存入超过24小时，则不宜使用。 3.输液导管及输液袋每12～24小时更找一次；导管进入静脉处的敷料每24小时应更换一次。更换时严格无菌操 作，注意观察局部皮肤有无异常征象。 4.输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴速，保持输液速度均匀。一般成人首日输液速度60ML/H，次日80ML/H，每三日100ML/H。输液浓度也应由较低浓度开始，逐渐增加。输液速度及浓度可根据患者年龄及耐受情况加经调节。 5.输液过程中应防止液体中断或导管拔出，防止发生空气栓塞。 6.静脉营养导管严禁输入其他液体、药物及血液，也不可在此处采集血标本或测中心静脉压。 7.使有前及使用过程中要对患者进行严密的实验室监测，每日记录出入液量，观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、尿糖、酮体及尿生化等情况，根据患者内代谢的动态变化及时调整营养液配方。 8.密切观察患者的临床表现，注意有无并发症的发生。若发现异常情况应及时与医师联系，配合处理。 9.停用胃肠外营养时应在每2～3天内逐渐减量。 三、规范肠外营养液配置 （一）肠外营养液组成成分
（二）肠外营养液的配制环境要求 1.配制环境及洁净度要求 (1)肠外营养液应集中调配与供应。 (2)各功能室洁净度应满足配液需求并定期验证。 (3)肠外营养液的配制操作应在B级 (ISO5百级) 环境中完成。 (4)保持静脉用药调配室温度18～26℃, 相对湿度35%～75%, 保持一定量新风。 2.微生物限度 (1)推荐采用测定沉降菌监测微生物限度。 (2)在测定沉降菌基础上, 有条件的可定期测定浮游菌。 (3)各功能室微生物限度应满足配液需求。 要求采用沉降法评定洁净室的洁净度 (表3）。 表3 各功能室微生物限度要求
注：GMP:药品生产质量管理规范；ISO：国际标准化组织 （三）肠外营养液的人工配制方法 1.肠外营养液的配制顺序 ①将磷酸盐加入氨基酸或高浓度葡萄糖中。 ②将其他电解质、微量元素加入葡萄糖液 (或氨基酸) 中, 不能与磷酸盐加入到同一稀释液中。电解质注射液也可加入0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液中。 ③用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳剂中。如处方不含脂肪乳, 可用5%葡萄糖溶解并稀释水溶性维生素。复合维生素制剂 (同时包含脂溶性和水溶性维生素) , 可用5%葡萄糖或脂肪乳溶解并稀释 (不同制剂的配制操作需参照说明书) 。 ④将氨基酸先加入一次性肠外营养输液袋 (以下简称“三升袋”) 内, 后将葡萄糖、0.9%氯化钠、葡萄糖氯化钠等液体加入三升袋内混合。 ⑤将含钙盐的溶液加入三升袋内混合。 ⑥目视检查三升袋内有无浑浊、异物、变色以及沉淀生成。 ⑦完成上述操作后, 将脂肪乳剂加入三升袋中。 ⑧应一次性不间断地完成配制操作, 并不断轻摇三升袋, 使其混合均匀。配制完毕后, 尽可能排净袋中空气, 悬挂以观察是否出现开裂、渗漏、沉淀、异物、变色等异常情况。 ⑧推荐配制完成的营养液配方用标签表明, 包括总容量、成分、建议输注时间和有效期等。 2.配制过程中不得将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂内。磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合。 3.丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作为肠外营养液中唯一的氨基酸来源, 应与复方氨基酸注射液合用。鱼油脂肪乳注射液不得作为肠外营养液中唯一的脂肪乳来源, 应与脂肪乳注射液合用。如处方没有脂肪乳, 为保证稳定性, 不应加入脂溶性维生素。 4.不推荐在肠外营养液中加入其组成成分之外的其他药品。 5.为减少无机磷酸盐 (如复合磷酸氢钾注射液) 与钙盐 (如葡萄糖酸钙和氯化钙) 形成沉淀的可能, 应在配制之初加入磷酸盐, 最后在加入脂肪乳剂前加入钙盐。 6.脂肪乳具有遮蔽作用, 因此应在加入脂肪乳之前对三升袋进行可见异物目视检查。 7.TNA成分复杂, 不推荐加入肠外营养液成分 (见分类与基本概念部分) 之外的任何药品, 以免生成沉淀或破坏稳定性。 （四）TNA应用注意事项 1.避光输注的要求 ①不推荐在TNA输注过程中使用避光输液袋和装置。 ②应避免阳光对肠外营养液的直接照射。 2.普通胰岛素 ①不推荐血糖正常患者因输注TNA而常规补充胰岛素。 ②不推荐在TNA中加入胰岛素, 推荐使用胰岛素泵单独输注。 ③如需在TNA中加入胰岛素, 以1 g葡萄糖∶0.1 U胰岛素的起始比例加入。 ④推荐使用非PVC材质 (如乙烯-醋酸乙烯共聚物) 的三升袋。 3.终端滤器 ①推荐不含脂肪乳的TNA使用0.2μm终端滤器。 ②推荐含脂肪乳的TNA使用1.2~5μm终端滤器。 4.渗透压摩尔浓度 ①推荐渗透压摩尔浓度≤900 m Osm/L的TNA可通过外周静脉输注。 ②推荐使用冰点渗透压仪测定TNA的渗透压摩尔浓度, 或使用下列公式估算:[葡萄糖(g)×5+氨基酸(g)×10+20%脂肪乳(g)×(1.3~1.5)+电解质 (mmol) ]/总体积 (L) 。 5.TNA的保存时间 ①添加了维生素与微量元素的TNA应在24h内输注完毕。 ②不含维生素与微量元素的TNA在室温下可保存30h，2～8℃下可保存7d。 参考文献 [1]赵彬,老东辉,商永光.规范肠外营养液配制[J].协和医学杂志,2018,9(04):320-331. [2]李小寒，尚少梅.基础护理学[M],北京:人民卫生出版社.2015:290-292. [3]中华人民共和国卫生部,《静脉用药集中调配质量管理规范》2010.6. 本期测试题 一、判断题（对：＋ 错：－） 1.配制肠外营养液时应先加入钙盐, 最后在加入脂肪乳剂前加入磷酸盐。（ ） 2.肠外营养的输液速度应先缓慢，逐渐增加滴速，一般成人首日输液速度为80ML/H。（ ） 二、多项选择题 1.肠外营养液组成成分包括（） A．葡萄糖注射液 B．脂肪乳注射液 C．复方氨基酸注射液 D．氯化钾注射液 E．脂溶性维生素 2.关于胃肠外营养的护理正确的是 A．营养液放于4℃冰箱内，可存放24小时。 B．每周取营养液1次做细菌培养。 C．输液过程中，保持液体连续滴注，不能中断。 D．输液导管及输液袋每12～24小时更换一次。 E．不可从静脉营养导管处测中心静脉压。 3.胃肠外营养机械性并发症有（） A.气胸 B.血胸 C.神经损伤 D.空气栓塞 E.导管性脓毒症 第七季第八期正确答案：(一)判断题 1.－ 2.－ （二）单项选择题 1.B 2.E 3.C |
