| 大家好！不知不觉已到了《感控时间》专栏第七季第八期。我是来自广西医科大学附属武鸣医院护理部主任护师黄丽萍，本季将以《护理与感控》为主题，重温一些护理与院感相关的知识，探讨日常护理工作中与院感防控密切相关的问题。望论坛里的各位前辈、各位老师多多指导，大家相互学习，共同进步。 《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币2枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币2枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币5枚，问题会在下一期解答。  感控时间第七季第八期之导管相关性血液感染的预防与控制 在日常医疗实践中，尤其是在重症加强治疗病房（ICU），血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关性血流感染的问题日益突现，不仅延长了病人住院时间，增加了病死率，还加重了医疗负担。为提高患者治愈率，降低医疗成本，采取有效的预防措施减少导管相关性血流感染（CRBSI）的发生尤为重要。 留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术 一、定义 1.中心静脉导管：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 2.经外周静脉置入中心静脉导管：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。  3.输液港：完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。 4.导管相关血流感染：(简称CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 二、导管相关血流感染预防要点 （一）置管时 1.严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 2.严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 4.选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 5.采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 6.患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 （二）置管后 1.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 2.应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 3.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 4.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。 5.告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 6.在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 7.严格保证输注液体的无菌。 8.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 9.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 10.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 11.导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 三、导管相关性血流感染预防与控制措施 （一）教育培训与人员配备 1.对相关医疗人员进行教育包括:血管内导管的使用指征, 血管内导管置管及其护理的规范化操作, 防止血管内导管相关感染的最佳感染预防措施 (ⅠA类) 。 2.定期评估施行血管内导管置入术及其护理的相关人员对指南知晓度和依从性 (ⅠA类)。 3.仅允许经过培训并通过考核的医疗人员进行外周和中心静脉导管置入和护理工作。(ⅠA类) 。 4.确保ICU合理的护理人员配置。观察性研究显示, 缺乏训练有素的护士或患者/护士比增高, 同ICU中CRBSI相关 (ⅠB类) 。 （二）导管及插管部位选择 1.外周静脉导管与中长周围静脉导管 ①成人应选择上肢作为插管的部位。对于留置在下肢的导管需尽快在上肢重新置管 (Ⅱ类) 。 ②儿童可选择上肢、下肢或头皮 (新生儿或小婴儿) 进行插管 (Ⅱ类) 。 ③应根据插管目的、预计使用的时间、已知感染和非感染并发症 (如静脉炎和皮下渗漏) 、插管操作者的个人经验等因素, 合理选择导管种类 (ⅠB类) 。 ④避免在给药或输液时使用钢针, 以防止液体外渗时发生组织坏死 (ⅠA类) 。 ⑤当预计静脉输液治疗>6 d, 应使用中长周围静脉导管或经外周中心静脉导管 (PICC) (Ⅱ类) 。 ⑥每日通过触诊确认是否有压痛及对使用透明敷料者视诊，评估插管部位情况，对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。如果患者出现局部压痛或其他可能CRBSI的表现, 应揭除不透明敷料, 直接观察插管部位 (Ⅱ类) 。 ⑦当患者出现静脉炎 (红肿、热、痛或可触及静脉索) 、感染或导管功能障碍时, 应及时拔除外周静脉置管(ⅠB类) 。 2.中心静脉导管 ①在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症 (如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞, 置管错位)的利弊(ⅠA类)。 ②成人应避免选择股静脉作为穿刺点(ⅠA类)。 ③当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时, 应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉, 以减少感染风险 (ⅠB类)。 ④隧道式CVC最佳的置入部位, 尚无明确的推荐意见 (未明确) 。 ⑤血液透析或终末期肾病患者, 应避免选择锁骨下静脉部位, 以防锁骨下静脉狭窄 (ⅠA类)。 ⑥须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者, 应采用造瘘或植入等方式而非CVC (ⅠA类)。 ⑦应在超声引导下进行中心静脉置管 (如果条件允许), 以减少反复插管试探次数以及机械损伤。超声引导应由经过此项技术专门培训的人员使用 (ⅠB类)。 ⑧尽量选用能满足患者治疗所需的最少接口数或腔体数的CVC (ⅠB类)。 ⑨如有可能, 应尽早拔除所有血管内导管 (ⅠA类)。 ⑩当插管未能严格遵循无菌要求时 (如紧急情况下施行插管)，应尽快更换导管, 如48 h内(ⅠB类) 。 （三）手卫生与无菌操作 1.在触摸插管部位前、后, 以及插入、重置、触碰、护理导管及更换敷料前、后时, 均应严格执行手卫生程序, 手卫生可使用传统的皂液和水, 或者用乙醇擦手液。在对插管部位进行消毒处理后, 不应再触摸该部位, 除非采用无菌操作 (ⅠB类) 。 2.在进行插管和护理操作时须无菌操作 (ⅠB类) 。 3.进行周围静脉置管时, 若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位, 则佩戴清洁手套即可 (ⅠC类) 。 4.进行动脉导管、中心静脉导管及中长周围静脉导管置管时, 必须佩戴无菌手套 (ⅠA类) 。 5.更使用导丝更换导管时, 在接触新的导管前, 应更换无菌手套 (Ⅱ类)。 6.更换敷料时, 佩戴清洁或无菌手套 (ⅠC类) 。 （四）最大无菌屏障措施 1.在放置CVC、PICC或更换导丝时, 应进行最大无菌屏障措施, 包括佩戴帽子、口罩、无菌手套, 穿无菌手术衣, 使用覆盖患者全身的无菌布 (ⅠB类) 。 2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护 (ⅠB类) 。 （五）插管部位皮肤准备 1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂 (70%乙醇、碘酊、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定)进行清洁皮肤(ⅠB类) 。 2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前, 应用含氯己定浓度>0.5%乙醇溶液进行皮肤消毒。若患者对使用氯己定有禁忌,则可选用碘酊、聚维酮碘或70%乙醇(ⅠA类) 。 3.应按照生产商的推荐, 在进行插管时应保证皮肤表面的消毒剂已干燥 (ⅠB类) 。 （六）插管部位敷料应用 1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位(ⅠA类) 。 2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出, 应选用纱布覆盖 (Ⅱ类) 。 3.当敷料潮湿、松弛或可见污渍时，应更换(ⅠA类) 。 4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或霜，因其可能促进真菌感染及抗菌药物耐药。 5.防止导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后 (例如导管与接口用防透水膜覆盖)，可进行淋浴(ⅠB类) 。 6.短期CVC置管应每2d更换纱布敷料(ⅠB类) 。 7.短期CVC置管应至少每7d更换透明敷料。除非在儿科患者导管脱出的风险超过更换敷料的益处(ⅠB类) 。 8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次 (除非敷料变脏或松弛)，直至插入部位愈合 (Ⅱ类) 。 9.保证插管部位护理与插管材料相匹配 (ⅠB类) 。 10.所有肺动脉插管均应使用无菌套管 (ⅠB类) 。 11.若已经采取了教育和培训, 合理使用氯己定皮肤消毒等基础预防措施后, 短期置管CLABSI发生率仍较高, 则可在年龄>2月龄患者中使用含氯己定的海绵敷料 (ⅠB类) 。 12.更换敷料时, 肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染, 应立即揭开敷料彻底检查插管部位 (ⅠB类) 。 13.鼓励患者及时报告插管部位的任何变化或新的不适 (Ⅱ类) 。 （七）患者清洁 使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI (Ⅱ类) 。 （八）导管固定装置 使用免缝合装置固定导管以降低感染率 (Ⅱ类) 。 （九）抗菌/消毒剂涂层导管和套囊 (cuff) 若采用综合措施仍不能降低CLABSI发生率, 则推荐对预计导管留置>5d的患者使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少以下3个部分：教育置入和护理导管的医疗人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度>0.5%乙醇溶液进行皮肤消毒 (ⅠA类) 。 （十）全身性抗菌药物预防 避免在插管前或留置导管期间, 常规使用全身抗菌药物以预防导管内细菌定植或CRBSI (ⅠB类) 。 （十一）抗菌药物/消毒剂软膏 对于透析导管, 在插管操作完成及每次透析后, 应在血液透析管出口使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多黏菌素B软膏。须根据制造商推荐, 保证透析导管的材料不会与软膏发生反应 (ⅠB类) 。 （十二）抗菌药物封管、抗菌导管冲洗与导管封管预防 虽然最大程度地执行无菌操作, 但仍有多次CRBSI史的长期置管患者, 可使用抗菌药物溶液封管 (Ⅱ类) 。 （十三）抗凝剂 对于一般患者, 无需常规抗凝治疗以减少导管相关感染的风险 (Ⅱ类) 。 （十四）更换外周及中长周围静脉导管 1.对于成年人，不需要短于72～96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。 (ⅠB类)  。 2.成人更换外周导管, 除非有临床指征, 尚无推荐意见 (未明确) 。 3.儿童仅在有临床指征时才需更换外周导管 (ⅠB类) 。 4.仅在有特别指征时才更换中长周围静脉导管 (Ⅱ类) 。 （十五）更换CVC、PICC及血透导管 1.无需常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管以预防导管相关感染 (ⅠB类) 。 2.切勿仅因单纯发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估拔除导管的必要性, 如已明确某处发生感染或怀疑发热为非感染性 (Ⅱ类) 3.对于非隧道式导管, 切勿常规使用导丝更换导管来预防感染 (ⅠB类) 。 4.对于使用非隧道式导管的可疑感染者, 勿使用导丝更换导管 (ⅠB类) 。 5.当无明显感染存在时, 可使用导丝引导更换功能障碍的非隧道式导管 (ⅠB类) 。 6.在使用导丝引导更换导管时, 在对新导管进行操作前, 须重新更换无菌手套 (Ⅱ类) 。 （十六）脐带导管 1.当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管, 而且不要重置 (Ⅱ类) 。 2.当出现CRBSI或血栓征象时, 移除脐静脉导管, 而且不要重置 (Ⅱ类) 。 3.通过导管内应用抗菌药物试图保留脐带导管的方案目前尚无推荐意见 (未明确) 。 4.在脐部插管前, 应使用各种消毒剂对插管部位进行清洁。由于碘酊对新生儿甲状腺有潜在影响, 需避免使用。可使用其他含碘制剂 (如聚维酮碘) (ⅠB类) 。 5.不要在插管部位涂抹抗菌软膏, 因其可能导致真菌感染和抗菌药物耐药 (ⅠA类) 。 6.使用低剂量肝素 (0.25～1.0 U/ml) 注入脐动脉导管封管 (ⅠB类) 。 7.在不需要置管或发现有下肢血管功能不全迹象时, 尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置<5d (Ⅱ类) 。 8.在不需要时, 应尽快拔除脐静脉导管, 但如果无菌技术得当, 导管可最多留置14 d (Ⅱ类) 。 9.仅为脐带导管功能不良, 而无其他需要拔除导管指征, 同时脐动脉导管留置时间<5d, 或脐静脉导管留置时间<14 d, 可以重新置管 (Ⅱ类) 。 参考文献 [1]方强.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[J].中国实用外科杂志,2008(06):413-421. [2]卫生部.导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行),2010.11. [3]马坚,胡必杰.导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版本[J].中华医院感染学杂志,2011,21(12):2648-2650. [4]静脉治疗护理技术操作规范,WS/T433-2013. 本期测试题 (一) 判断题（对：＋ 错：－） 1.CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。（ ） 2.为预防导管内血流感染，应定期更换中心静脉导管和动脉导管。（ ） （二）单项选择题 1.短期CVC置管更换纱布敷料时间为（ ） A.每天 B.2天 C.3天 D.5天 E.7天 2.短期CVC置管应至少每( )更换透明敷料。（ ） A.每天 B.2天 C.3天 D.5天 E.7天 3.CVC穿刺时应该选择哪个静脉穿刺以减少CRBSI的发生。( ) A.颈静脉 B.上肢静脉 C.锁骨下静脉 D.股静脉 E.下肢静脉 第七季第七期正确答案：(一)判断题 1.－ 2.＋ 3. － （二）多项选择题 1.CDE 2.BCDE |
