| 大家好！不知不觉已到了《感控时间》专栏第七季第七期。我是来自广西医科大学附属武鸣医院护理部主任护师黄丽萍，本季将以《护理与感控》为主题，重温一些护理与院感相关的知识，探讨日常护理工作中与院感防控密切相关的问题。望论坛里的各位前辈、各位老师多多指导，大家相互学习，共同进步。 《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币2枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币2枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币5枚，问题会在下一期解答。  感控时间第七季第七期之呼吸机相关性肺炎的预防与控制 呼吸机相关性肺炎（VAP）指气管插管或者气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎，是重症医学科内接受机械通气患者最常见的医院内感染性疾病之一。VAP发生率高, 占ICU医院获得性感染的25%, 是ICU发生率最高的院内感染疾病。VAP可导致接受机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加， 并导致重症患者的病死率增加， 严重影响重症患者预后。此外, VAP还明显增加医疗保健的支出。因此, 遏制VAP已成为医疗机构面临的最为迫切需要解决的问题。随着我国重症医学的发展, 机械通气技术在ICU应用日益普及, 如何有效预防与治疗VAP成为临床各领域共同关心的问题。目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，故采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要。 一、术语和定义 1.医院获得性肺炎（HAP）：是指患者住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后在医院内新发生的肺炎。 2.呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于VAP范畴。 二、HAP/VAP危险因素 患者往往因多种因素同时存在或混杂，导致HAP/VAP的发生、发展。发生HAP/VAP的危险因素涉及各个方面，可分为宿主自身和医疗环境两大类因素，主要危险因素见表1。 表1 HAP/VAP发生的危险因素
三、HAP/VAP常见的病原菌 我国HAP/VAP常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等。医院获得性肺炎患者常见细菌为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。 我国VAP患者主要见于ICU。VAP病原谱与HAP略有不同，其中鲍曼不动杆菌分离率高达35.7%～50.0%，其次为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。具体见表2。 表2 我国呼吸机相关性肺炎患者常见细菌的离率（%）
四、HAP/VAP预防 预防HAP/VAP的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素。遵循医疗卫生机构消毒、灭菌和医院感染控制相关的基本要求和原则，加强员工感染控制的意识教育，提高手卫生依从性，保障医疗器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实目标性监测，合理应用抗菌药物等。 （一）HAP预防 1.预防误吸：采用半卧位(床头抬高30[sup]0[/sup]～45[sup]0[/sup])，床头过高时患者舒适性下降并且发生压疮风险增加，故一般认为≥30[sup]0[/sup]即可。合理喂食。 2.减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定植：采用氯己定(洗必泰)进行口腔护理，氯己定擦浴，选择性口咽部去污染(SOD)，应用益生菌等。 3.积极治疗基础疾病：加强危重症患者的营养 支持治疗，及时纠正水电解质、酸碱失衡、低蛋白及 高血糖等罹患感染的危险因素，加强心、肺疾病的治 疗和康复，采用呼吸训练、体位引流、手法技术或机械装置等气道廓清技术(ACT)。关注围手术期(特别是接受胸部及上腹部手术)患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保持通畅。鼓励患者手术后早期下床活动，少用镇静剂。 4.加强患者管理：对于器官移植、粒细胞减少 症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离；对有耐药菌(如MRSA、CRAB、CRPA及CRE等)感染或定植者，应采取接触隔离措施。 （二）VAP预防 1.预防误吸：除非有禁忌证，推荐接受有创机械通气的患者床头抬高30[sup]0[/sup]～45[sup]0[/sup]，并协助患者翻身拍背及震动排痰。 在气管导管的气囊上方堆积的分泌物是建立人工气道患者误吸物的主要来源，应用装有声门下分泌物吸引管的气管导管，可降低VAP的发生率并缩 短住ICU的时间，因此，推荐在预测有创通气时间超过48h或72h的患者使用。气管导管气囊的充盈压应保持不低于25cmH[sub]2[/sub]0，在气囊放气或拔出气管插管前尽可能清除气囊上方及口腔内 的分泌物。 呼吸机管道中常有冷凝液形成，细菌易在此生长繁殖，既要避免含菌冷凝液直接流人下呼吸道而引起VAP，也要避免其反流到湿化罐，使湿化的含菌气溶胶吸至下呼吸道，冷凝液收集瓶应始终处于管道最低位置，保持直立并及时清理。湿化罐、雾化 器液体应使用灭菌水，每24 h倾倒更换。呼吸机外部管道及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用机械通气的患者，一般推荐每周更换一次呼吸机管道，但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换。 对机械通气的患者尽可能给予肠内营养，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低VAP的发病率，特别是对于存在误吸高风险的患者。间断喂养和小残留量喂养可减少胃食管反流，降低肺炎的发生风险及其病死率，胃造口术也可降低VAP的发生率。 2.减少定植：推荐机械通气患者常规进行口腔卫生护理，包括使用生理盐水、氯己定或 聚维酮碘含漱液冲洗、用牙刷刷洗牙齿和舌面等，1次／6～8h；有证据提示，应用0.12％的氯己定溶 液15ml，2次/d进行口腔护理至拔管后24h，可降低VAP的发生率(10％～30％)。 SOD(口咽部使用非吸收性抗菌药物)或SDD(口咽部使用并口服非吸收性抗菌药物)可降低 HAP／VAP的发生率及呼吸道耐药菌的定植率，但对缩短机械通气时间、减少住ICU时间和病死率证据不足。SDD可能会增加耐药菌感染的风险；镀银气管导管可降低VAP的发病率，但对机械通气时问、ICU住院时间及病死率无影响，目前不常规推荐镀银气管导管。 口服益生菌可降低VAP的发生率，但并不降低患者的病死率，对存在免疫缺陷或增加菌群移位风险的胃肠道疾病等患者，应避免使用益生菌。总体上不推荐常规给予益生菌预防VAP。预防应激性溃疡是ICU机械通气患者重要的 治疗手段之一，临床主要应用的药物有胃黏膜保护 剂(如硫糖铝)、抑酸剂(如H一受体阻断剂)和质子泵抑制剂。胃黏膜保护剂，有利于抑制胃内细菌的生长，与抑酸剂相比较可以降低VAP的风险。 3.减少使用有创通气：建立人工气道并应用机械通气是发生VAP最重要的危险因素，气管插管使肺炎风险增加6～21倍，特别是重复插管或插管时间较长、频繁更换呼吸机管道可进一步增加 VAP的风险。尽可能减少有创通气和缩短有创通气时间对预防VAP至关重要。 严格掌握气管插管或切开的适应证，对需要呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；慢阻肺或充血性心力衰竭患者合并高碳酸血症或低氧血症时，应尽早合理应用无创正压通气，可减少气管插管，进而减少VAP的发生率。 有创通气时尽可能减少镇静剂的使用，使用期间应每日评估其使用的必要性，并尽早停用。符合条件者应每日唤醒并实施自主呼吸试验，评估是否具备脱机、拔管的条件，以缩短机械通气时间，降低 VAP的风险。 4.组合干预核心措施： 以下综合干预核心措施可以明显减少接受机械通气患者的平均通气时间和住院天数，降低VAP的发病率、病死率。 (1)尽可能选用无创呼吸支持治疗技术； (2)每天评估有创机械通气及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管； (3)对机械通气患者尽可能避免不必要的深度镇静，确需镇静者应定期唤醒并行自主呼吸训练，每天评估镇静 药使用的必要性，尽早停用； (4)给预期机械通气时间超过48h或72h的患者使用带有声门下分泌物吸 引的气管导管； (5)气管导管气囊的充盈压应保持不低于25cmH[sub]2[/sub]0； (6)无禁忌证患者应抬高床头30[sup]0[/sup]～45[sup]0[/sup]； (7)加强口腔护理，推荐采用氯己定漱口液； (8)加强呼吸机内外管道的清洁消毒，推荐每周更换1次呼吸机管道，但在有肉眼可见污渍或有故障时应及时更换； (9)在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程； (10)鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开展康复训练。 在落实上述核心措施的基础上，ICU可根据自身收治患者的特点及客观条件，选择性采用下列防控措施。 1.如对气管插管患者早期气管切开； 2.预防应激性溃疡； 3.SOD/SDD； 4.预防性使用益生菌； 5.选用特殊材质的气管导管(如表面涂有抗菌药物、涂银或超薄聚氨酯 气管导管套囊)等； 6.封闭式气管内吸痰对VAP的发病率或患者的其他结局无影响；但对经气溶胶或空气传播的呼吸道传染的院内感染防控具有一定的意义。 五、VAP具体预防措施 （一）与器械相关的预防措施 1.呼吸机清洁与消毒 呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。清洁、消毒呼吸机时，消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。 2.呼吸回路的更换 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往研究认为，每天更换呼吸回路可减少VAP的发生。但是近期的研究显示，无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。 推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A) 3.湿化器类型对VAP发生的影响 HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；HMEs是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。对需要高流量(60～100 L／min) 送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。目 前研究表明，机械通气患者无论采用HMEs还是含加热导丝的HHS作为湿化装置，均不影响VAP的发生，但具体选用何种湿化装置尚需结合各自的适应证和禁忌证综合考虑。 建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B) 4.HMEs的更换 机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B） 5.细菌过滤器： 细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。研究表明，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。 对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境”。 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C) 6.吸痰装置及更换频率 吸痰是机械通气患者最常进行的侵入性操作之一，对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重要意义。对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，研究表明，与24h更换相比，48h更换甚至不更换对VAP的发病率无影响。 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 8.纤维支气管镜 ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。采用细菌分子流行病学调查的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作用。提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。 （二）与操作相关的预防措施 1.气管插管路径与鼻窦炎防治 有创机械通气患者所建立的人工气道(包括气管插管和气管切开)目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。气管插管可通过经口途径和经鼻途径建立。研究表明经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率；气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征。因此，临床医生应对机械通气患者保持识别鼻窦炎的警惕，当机械通气患者出现不明原因的发热时，需考虑是否并发鼻窦炎。 推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B) 建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B) 建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率 (2C) 2.声门下分泌物引流 上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染。研究表明，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率。 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B) 3.气管切开的时机 长期机械通气的患者常需要行气管切开术，相对于气管插管，气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间。但由于是有创性操作，可出现出血、皮 下／纵隔气肿及气道狭窄等并发症，因此选择气管切开的时机非常重要。目前对气管切开的时机可分为早期和晚期，多项RCT研究界定早期气管切开为机械通气8 d以内，晚期气管切开为机械通气13d以上。多项研究分析提示，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率。 建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B) 4.动力床治疗 机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变，因此临床上可用人工为机械通气患者翻身或动力床治疗以改变患者体位，减少并发症。动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少500以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症 建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发 病率(2B) 5.抬高床头使患者保持半坐卧位 研究表明，抬高床头(30[sup]0[/sup]～45[sup]0[/sup])可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。因此，对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸。 推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率 (1C) 6.俯卧位通气 俯卧位通气用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降低VAP的发病率、缩短机械通气时间及ICU留治时间。 7.肠内营养 机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌定植，研究表明，机械通气患者无论是肠内还是肠外营养，其VAP的发病率、ICU留治时间、ICU病死率均无明显差异，但行肠外营养的患者其通气时间较长，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低VAP的发病率。 建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B) 8.气管内导管套囊的压力 套囊是气管内导管的重要 装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物流人及胃内容物的反流误吸。置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤。研究表明，定期监测套囊压力保持在20cmH20以上可降低VAP的发病率；持续监测套囊压力并使压力控制在25cmH20，可有效降低VAP的发病率。 建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C) 建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B) 9.控制外源性感染 引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者。研究表明，环境卫生和保护性隔离均为切断外来感染的重要途径，是院内感染控制的重要措施，在预防VAP的发生中非常重要。因此，严格手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可于一定程度上切断外源性感染途径，降低VAP的发病率。 推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC) 10.口腔卫生 建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。研究表明，以洗必泰护理口腔可有效降低VAP的发病率。 推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C) 11.呼吸机相关性气管支气管炎(VAT) 文献报道，VAT的发病率约为 1.4％一10％，认为是患者肺部感染最终发展为VAP的重要原因。研究表明，治疗VAT可有效降低VAP的发病率，且不增加耐药率。提示，有针对性地使用抗菌药物治疗VAT，可能是预防VAP和改善患者疗效的新策略。 建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率(2C) 12.早期康复治疗 康复治疗包括一般活动治疗和专业的呼吸功能康复治疗，以及电刺激等物理治疗，此外心理治疗也包含在康复治疗之内。早期康复治疗一般指机械通气 24～48h内或度过急性期后开始的康复治疗。文献报道，早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关系。 参考文献 [1]江梅,黎毅敏,郑劲平.GRADE方法在呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南制定中的应用[J].中国循证医学杂志,2014,14(07):897-900. [2]中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）[J],中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-280. 本期测试题 (一) 判断题（对：＋ 错：－） 1.呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h内发生的肺炎，包括机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于VAP范畴。（ ） 2.VAP的预防，推荐接受有创机械通气的患者床头抬高30[sup]0[/sup]～45[sup]0[/sup]，并协助患者翻身拍背及震动排痰(有禁忌证除外)。（ ） 3.为了预防VAP的发生，机械通气患者应定期更换呼吸回路。（ ） （二）多项选择题 1.发生HAP/VAP医疗环境的危险因素有（ ） A.误吸 B.免疫功能受损 C.呼吸道侵入袭性操作 D.头颈部、胸部手术 E.有创机械通气时间 2.我国呼吸机相关性肺炎患者常见的细菌为（ ） A.表皮葡萄球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.鲍曼不动杆菌 D.铜绿假单胞菌 E.肺炎克雷伯菌 第七季第六期正确答案： (一)判断题 1.－ 2.－ （二）多项选择题 1.DE 2.ABCD |
