感控时间第三季之漫谈眼中的感控 前言：大家好，时间飞逝，我们的《感控时间》专栏已经到了第三季。我是来自温州医科大学附属眼视光医院院感处的叶成富医师，本季将以眼科为主题，漫谈藏在眼科中的感控问题以及本人的浅薄见解。望各位论坛里的老师能对相关内容和问题共同探讨，相互学习。 《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币2枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币2枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币5枚，问题会在下一期解答。  上期我们向大家介绍了感染的眼科手术的特殊医院处理规范，其中有不少疏漏点，在此向各位老师表示诚挚的道歉，也感谢论坛里很多老师给我提的建议，让我对这一块的内容有了新的认识，弥补了很多不足。上期内容也进行了重新的整理，及时的进行了修正！本期我们将向大家介绍白内障摘除手术后感染性眼内炎防治的专家共识。白内障摘除手术是最常见的一种眼科手术，我国大型眼科机构白内障摘除手术后急性感染性眼内炎的发病率为0.033%，而中小型眼科机构白内障摘除手术后急性感染性眼内炎的发病率高达0.11%，为我国大型眼科机构发病率的3倍余。相关研究报道，目前经济发达国家白内障摘除手术后感染性眼内炎的发病率为0.012%-0.053%，我国整体水平与其尚有差距。我国白内障摘除手术后眼内炎防治水平亟待进一步提高，因此在2017年中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组制定了此专家共识，意在推动各级医院防治白内障术后眼内炎的防治水平。本期内容也许有不妥之处，或者改进之点，希望论坛里的老师多多指教，积极参加讨论。 白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识 一、白内障摘除手术后感染性眼内炎治疗共识 （一）白内障摘除手术后发生眼内炎时应采取的措施 1.必须检查视力、视功能及眼底。 2.进行眼前节拍照、裂隙灯显微镜检查及B超检查，行血白细胞计数、血C反应蛋白测定等辅助检查。根据裂隙灯显微镜下1 mm×1 mm视野中前房炎症细胞的数量，将炎症细胞分为6 级，即0、0.5+、1+、2+、3+和4+。 3.在确诊时必须鉴定致病菌，行细菌培养和药物敏感性试验。如果考虑厌氧菌感染，要注意进行厌氧菌培养。最理想的采集标本应包括前房水（0.1-0.2 ml）和玻璃体液（0.1-0.2 ml），建议使用玻璃体切割头干切采集玻璃体液。有条件的机构可在细菌培养之外，行细菌特异性PCR检测。细菌特异性PCR有较高的敏感性和特异性，可大大提高细菌的检出率。 4.针对处于不同阶段的感染，采取不同的治疗方案： （1）第1阶段：仅前房炎症细胞2+，未见前房积脓和玻璃体混浊，须密切观察，必要时可采用前房抗生素灌洗和（或）辅助疗法。 （2）第2阶段：出现前房积脓，B超检查未见玻璃体混浊，可进行前房抗生素灌洗和玻璃体内注射联合辅助疗法。 （3）第3阶段：前房积脓合并玻璃体混浊，直接采用玻璃体切除手术和玻璃体内注射联合辅助疗法。在临床实际应用中，每隔4-6 h观察1次病情。对于病情进展迅速者，需每隔2 h观察1次病情，并根据病情所处阶段，不断调整治疗方案。 （二）玻璃体切除手术时机 《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（2010年）》提出，针对处于不同阶段的感染，采取不同的治疗方案。当前房积脓合并玻璃体混浊时，须采用玻璃体切除手术和玻璃体内注射联合辅助疗法。该共识对玻璃体切除手术时机进行了详述。当玻璃体出现炎性混浊，患者视力为光感、更差或呈进行性下降时，或者玻璃体内注射无法有效控制病情时，建议采用玻璃体切除手术。对于玻璃体切除手术时机，2013年ESCRS建议视力更好的眼内炎患者进行玻璃体切除手术，认为玻璃体切除手术有利于获得标本并除去大部分细菌，减少了对再次手术的需求。参与讨论的大部分专家认同该观点，认为应更为积极地进行玻璃体切除手术。 （三）玻璃体腔注射药物 玻璃体腔注射抗生素是针对疑似病例、早期病例的治疗方法或在实施玻璃体切除手术前的初期治疗措施，不必连日给药，建议2-3 d注射1次。在大多数情况下，玻璃体腔抗生素注射只需1次即可以控制感染。玻璃体腔注射药物种类与《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（2010年）》相同，首选10 g/L万古霉素0.1 ml和20g/L头孢他啶0.1 ml联合注射。若患者对头孢菌素类抗生素过敏，可选用庆大霉素、阿米卡星、丁胺卡那霉素等药物替代。玻璃体腔内还可注射少量糖皮质激素（地塞米松0.4 mg）以减轻炎性反应。值得注意的是，玻璃体切除手术后，抗生素会迅速扩散至视网膜表面，为降低视网膜毒性，须考虑减少抗生素剂量。硅油和气体填充眼眼内注射时，需要大幅减少药物剂量（建议1/4-1/10标准剂量）。 （四）全身抗生素使用 为减少注射药物向眼外弥散，维持玻璃体腔药物浓度，重症急性化脓性眼内炎应全身使用与玻璃体内注射药物相同的抗生素治疗。 （五）慢性囊袋性眼内炎 慢性囊袋性眼内炎可能出现在白内障摘除手术后数周、数月甚至数年。其表现为一种慢性、隐匿和复发性肉芽肿虹膜睫状体炎。最初局部使用糖皮质激素有效，但药物减量后可复发。临床体征包括大的角膜后沉着物、少量前房积脓、轻度前部玻璃体炎性反应、囊袋内的白色斑块。慢性囊袋性眼内炎通常是由低致病微生物引起，约2/3情况是由于痤疮丙酸杆菌引起，但表皮葡萄球菌、棒状杆菌属和真菌均有可能。 可疑病例采取前房穿刺并抽取0.1 ml房水做培养和进行PCR检测，确定微生物的来源，并给予万古霉素囊袋灌洗（30 mg/L）。常规口服克拉霉素500 mg/次，2次/d，2-4周，并可同时口服莫西沙星（400 mg/次，1 次/d，1 周），若无效可实施手术。先行玻璃体切除和部分囊袋切除，在保证不影响IOL稳定性的前提下，尽量清除白色斑块。术毕根据抗菌谱向玻璃体腔注射抗生素。全身药物治疗（克拉霉素、莫西沙星）时间应延长1 周。如果手术失败，则必须取出IOL，并进行玻璃体切除术。不建议单纯行玻璃体腔抗生素注射或玻璃体切除手术。 （六）真菌性眼内炎 真菌性眼内炎的发生率逐年升高。Sheng等报道在我国真菌性眼内炎的发生率高达12.7%。考虑真菌感染时，建议玻璃体腔注射两性霉素（5-10 μg）或伏立康唑（100 μg）。通常需要反复玻璃体腔注射，次数和间隔无固定标准，可根据临床反应情况而定。需要同时进行全身抗真菌治疗，一般推荐使用同种药物进行为期6-12周的治疗。真菌性眼内炎治疗棘手，通常需要药物治疗联合玻璃体切除手术和IOL及囊袋取出术。 二、白内障围手术期预防感染共识 （一）围手术期局部使用抗生素 《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议（2013年）》提出围手术期局部滴用抗生素是预防眼内炎的重要措施之一。但是，2013年ESCRS提出了不同的意见，认为抗生素滴眼液接触眼表的时间短，杀菌效果并不确定，建议术毕前房注射抗生素替代术前使用抗生素滴眼液。然而，结合我国国情以及围手术期局部抗生素的使用效果，围手术期局部使用抗生素仍应是我国必要的眼内炎预防措施，并建议术前使用氟喹诺酮类和氨基糖苷类等广谱抗生素滴眼液。因氟喹诺酮类抗生素眼内穿透性强，故建议术后最好采用氟喹诺酮类抗生素滴眼液。建议常规术前连续使用1-3 d，每天4次。术后建议使用抗生素滴眼液1-2周，每天4次。 （二）结膜囊聚维酮碘（povidone-iodine，PVI）消毒 在2013年ESCRS指南中，PVI结膜囊消毒已从白内障摘除手术的预防措施提升为医疗标准。建议术前使用5%-10%聚维酮碘消毒结膜囊3 min以上。若为聚维酮碘禁忌证，可使用0.05%水氯己定代替。但是，日本的研究结果显示，由于0.1%-1.0%聚维酮碘的游离碘浓度更高，故其可产生更快的杀菌作用。参与讨论的专家一致认为PVI结膜囊消毒是有效的白内障围手术期预防感染的手段，但使用前需关注患者是否存在眼表问题，如角膜上皮损伤、一定程度干眼等。建议使用浓度为1%或低于5%的PVI进行结膜囊消毒。 （三）前房抗生素注射 研究结果表明术毕前房注射10 g/L头孢呋辛0.1 ml是预防白内障摘除手术后眼内炎的有效方式，前房注射头孢呋辛可使白内障摘除手术后眼内炎的发生率下降。西班牙的一项研究结果显示，前房注射头孢呋辛，白内障摘除手术后眼内炎的发生率下降15倍，从0.59%下降至0.039%。另一项美国研究发现，前房注射头孢呋辛后的眼内炎发生率从0.31%下降至0.014%。2013年ESCRS指南推荐白内障摘除手术毕前房注射10 g/L头孢呋辛0.1 ml作为常规白内障摘除手术流程。在我国，由于缺乏商品化制剂，目前仅少数眼科机构开展前房注射抗生素。参与讨论专家认为鉴于前房注射10 g/L头孢呋辛0.1 ml可有效预防白内障摘除手术后发生眼内炎，可考虑在我国逐步推进此项措施。术毕前房注射药物首选10 g/L头孢呋辛（0.1 ml）；当怀疑头孢菌素过敏时，可考虑注射1 g/L莫西沙星0.1 ml或5g/L莫西沙星0.05 ml，也可采用0.1 g/L万古霉素前房灌洗替代。但应强调的是，在使用较高浓度万古霉素（即10 g/ L万古霉素0.1 ml）前房注射时，须注意有可能发生出血性梗阻性血管炎。 本期题目（单选题）： 1、下列关于白内障摘除手术后感染性眼内炎的治疗，下列说法错误的是（ ） A、当玻璃体出现炎性混浊，患者视力为光感、更差或呈进行性下降时，或者玻璃体内注射无法有效控制病情时，建议采用玻璃体切除手术。 B、若炎症情况不严重，经验性用药后，症状缓解，可不进行采样送检。 C、考虑真菌感染时，建议玻璃体腔注射两性霉素（5-10 μg）或伏立康唑（100 μg） D、玻腔注药首选10 g/L万古霉素0.1 ml和20 g/L头孢他啶0.1ml联合注射。 2、下列关于白内障围手术期预防感染，说法错误的是（ ） A、建议常规术前连续使用氟喹诺酮类抗生素滴眼液1-3 d，每天4次。术后建议使用1-2周，每天4次 B、聚维酮碘结膜囊消毒是有效的白内障围手术期预防感染的手段，所有患者在术前均使用5%-10%聚维酮碘消毒结膜囊3 min以上。 C、白内障手术毕前房注射10 g/L头孢呋辛0.1 ml是预防白内障摘除手术后眼内炎的有效方式 D、前房注药时，当怀疑头孢菌素过敏时，可考虑莫西沙星或万古霉素前房灌洗替代。 第三季第七期正确答案：第1题正确答案：BCD ；第2题正确答案：BD 往期感控时间链接： “感控时间”第一季第一期：院前应急救援人员的标准预防https://bbs.sific.com.cn/thread-200488-1-1.html “感控时间”第一季第二期：院前急救设备的消毒管理https://bbs.sific.com.cn/thread-200771-1-1.html “感控时间”第一季第三期：救护车急救医药物品的管理https://bbs.sific.com.cn/thread-200987-1-1.html “感控时间”第一季第四期：真空负压夹板担架知多少？https://bbs.sific.com.cn/thread-201248-1-1.html “感控时间”第一季第五期：救护车中的“特种兵”https://bbs.sific.com.cn/thread-201434-1-1.html 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