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    2025版内镜中心医院感染管理质量考核标准

    2025-1-24 08:02| 发布者: 向阳而生| 查看: 299| 评论: 1

    摘要: 随着医疗技术的飞速发展，内科医疗外科化，外科医疗微创化，微创医疗精准化，内镜诊疗及内镜下手术越来越被普及及应用。因此，内镜中心作为医院感染管理高风险部门应加强管理，科室医院感染管理小组每月自查，感控部 ...
    随着医疗技术的飞速发展，内科医疗外科化，外科医疗微创化，微创医疗精准化，内镜诊疗及内镜下手术越来越被普及及应用。因此，内镜中心作为医院感染管理高风险部门应加强管理，科室医院感染管理小组每月自查，感控部门定期督导检查，避免交叉感染的发生。小编根据软式内镜清洗消毒技术规范、隔离技术标准、中国消化内镜再处理专家共识等相关法律、法规与共识，结合医院等级评审要求，从组织管理、个人防护、环境管理、手卫生、消毒隔离、内镜预处理、内镜洗消与储存、消毒灭菌效果监测及医疗废物管理等方面进行梳理。院科两级均应依据质量考核标准实施全面自查和督查，有反馈，有分析，有措施，有整改，有效果评价，最后形式科室院感质控活动记录。
    一、组织管理
    1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
    2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。
    3.院感小组根据相关法律、法规并结合内镜中心医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每季度组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
    4. 院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
    5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

    二、个人防护

    6.诊疗室工作人员应着工作服，佩戴手术帽、口罩、手套，根据暴露风险合理选择护目镜或防护面屏。
    7.洗消室工作人员应着分体衣，佩戴手术帽、口罩、手套、护目镜或防护面屏，穿防水围裙、专用工作鞋。一次性使用防护用品每班次一更换，污染时随时更换，禁止复用。防水围裙每班次更换一次，及时进行清洗消毒，污染随时更换。
    8.掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。

    三、环境管理

    9.布局合理、分区明确，通风良好，采用机械通风时，宜采取上送下排方式，换气次数宜≥10次/h，最小新风量宜达到2次/h。
    10.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。
    11.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽和内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。
    12.每日诊疗工作结束后，应对内镜诊疗中心的环境进行清洁与消毒处理。
    13.每日洗消工作结束，应对洗消间的清洗槽、漂洗槽等进行终末消毒，先用清水刷洗，再使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，及时完善消毒记录。
    14.每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。
    15.压缩空气应为清洁压缩空气，洗消槽下方压缩泵周围禁止堆放任何物品，保持清洁干燥。

    四、手卫生

    16.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
    17.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
    18.每月多次对医生、护士进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。

    五、消毒隔离

    19.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
    20.一次性小包装的瓶装碘消毒液、酒精等皮肤消毒剂开启后，及时注明开启日期、时间与失效日期、时间，启封后使用时间不超过7天。
    21.抽吸的药液放置治疗盘内，治疗盘内铺设无菌治疗巾，每4h更换一次。
    22.止血带严格执行一人一带，一次性止血带一人一用一丢弃，可重复使用的止血带用后及时送消毒供应中心集中消毒处理。
    23.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。
    24.凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌，一次性使用的诊疗器械严禁重复使用；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。
    25.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗及干燥后，方可使用。
    26.根据诊疗量配置足够氧气湿化瓶，湿化瓶及吸氧管严格执行一人一用一更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。注水瓶内的用水为灭菌注射用水，每天更换，注水瓶每日工作结束后，使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min，然后使用清水冲洗干净，晾干备用。
    27.含氯消毒剂配置后及时进行浓度监测，合格方可使用，及时完善监测记录，配置后使用时间不应超过24小时。

    六、内镜预处理与洗消储存

    32.使用后内镜宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次。
    33.配齐、配全各种内镜专用刷，刷洗软式内镜所有管道，刷洗时应两头见刷头，清洗刷一用一消毒，定期更换，一次性清洗刷禁止重复使用。
    34.清洗液每清洗1条内镜后及时更换。
    35.严格按照操作流程进行操作，机洗前不能省略手工清洗。
    36.无菌治疗巾每4h更换1次，潮湿或污染随时更换。
    37.使用75%-95%乙醇灌注所有管道，使用压力气枪对所有管道进行充气，至少30s，直至完全干燥；用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮及阀门。
    38.手工消毒时，消毒液应完全浸没内镜及其所有附件。
    39.内镜干燥后应及时储存于内镜与附件储存库或柜内，镜体应悬挂，储镜库或柜应每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清洁消毒，及时完善消毒记录。
    40.消毒及灭菌后的内镜附件应放置于储镜室内，禁止存放操作台上。
    40.内镜洗消记录应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录保存期应≥6个月，其他监测资料的保存期应≥3年。
    41.每日清洗消毒工作结束，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂擦拭消毒。
    42.每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。
    43.每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜诊疗中心的环境进行清洁和消毒处理。

    七、消毒灭菌效果监测

    44.重复使用的消毒剂或灭菌剂配置后应测试一次浓度，每次使用前进行监测，消毒数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。
    45.消毒后内镜应每季度进行生物学监测，每次按25%的比例抽检；内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测，多于5条的，每次监测数量应不低于5条。消毒后内镜细菌总数≤20cfu/件，不能检出致病菌，及时打印监测报告《环境卫生学监测报告本》。
    46.怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物监测。
    47.内镜清洗消毒机新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。
    48.灭菌后内镜应每月进行生物学监测，无菌生长，及时打印监测报告并粘贴《环境卫生学监测报告本》。
    49.每季度应对医务人员手、终末漂洗用水、使用中消毒剂染菌量、诊疗室与清洗消室及储镜室的空气及物体表面消毒效果进行监测。
    50.严格按照监测方法规范监测。
    51.监测不合格时，及时组织分析讨论并整改，及时复测，直至合格方可使用，及时完善分析整改报告，并打印复测结果。

    八、医疗废物

    52.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
    53.感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
    54.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置，禁止堆放诊疗室地面。
    55.与医疗废物回收人员双签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年。

    ***医院内镜中心医院感染管理质量考核标准（2025版）
    个人观点，仅供参考。
    免费下载链接：2025内镜中心医院感染管理质量考核标准 .pdf


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    引用 whisky0768 2025-2-6 11:02
    感谢老师分享，学习了
    但是下载链接无法打开

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