感控时间第三季之漫谈眼中的感控 前言：大家好，时间飞逝，我们的《感控时间》专栏已经到了第三季。我是来自温州医科大学附属眼视光医院院感处的叶成富医师，本季将以眼科为主题，漫谈藏在眼科中的感控问题以及本人的浅薄见解。望各位论坛里的老师能对相关内容和问题共同探讨，相互学习。 《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币2枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币2枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币5枚，问题会在下一期解答。  上期我们对眼科的感染的相关知识有了总体的了解，并对眼科感染预防和管理有了初步的认识。接下来我们将对我们眼科感染的各相关因素以及防控重点进行深一步的讲解与剖析，请各位论坛的老师积极讨论和指导，共同学习，一起进步。本期我将给大家讲解的是眼科手术器械的规范化管理总论，下一期将更详细的为大家整理各种手术类型的器械管理。 眼科手术器械的规范化管理 眼科手术器械以显微器械为主，作用端精密细小，多带有狭窄内腔和缝隙，难以彻底清洗，残留的颗粒物可导致眼内炎，存在其他致病原菌、朊病毒感染的风险。一若清洁不彻底，医疗器械上残留的任何有机物都会在微生物的表厦形成一层保护层，妨碍消毒灭菌因子与微生物的接触或延迟其作用，从而妨碍消毒与灭菌的效果。 1．清洗消毒与灭菌原则 1．1眼科手术器械的清洗消毒应遵守国家卫生行政部门的相关法律法规以及器械和化学品制造商提供的使用说明，在清洗中既要防止器械的损伤，又要确保清洗剂能够充分去除器械表面及沟槽和缝隙内的污染物，并能减少器械表面清洁剂的附着与残留。 1．2眼科手术具有手术时间短、数量多、器械周转快的特点，需要备有足够的器械进行周转，确保器械能进行充分的清洗、干燥、包装和重新灭菌。 1．3眼科手术后应立即清除器械上粘染的碎屑和污迹，尤其是中空的器械，眼科手术后器械的预清洗(即在手术结束后，立即对手术器械上的残留物使用无菌水进行清洁)宜在手术间完成。 1．4眼科器械复杂、精细且昂贵，在清洗、消毒、灭菌以及转运时应对其进行特殊保护，防止造成机械性损伤，如使用专用的带固定置架的篮筐，确保平稳转运。 1．5内眼手术中眼底属于朊病毒感染的高风险部位，也有角膜移植可传播朊病毒的报道，疑似朊病毒污染的器械清洗方法遵照WS 310．2—2016和《医疗机构消毒技术规范))(2012年版)中的相关规定执行。 1．6眼科器械应与其他手术器械分开清洗，建议在专用清洗消毒机中进行处理，精细器械也可手工清洗，不得与其他器械混合装载。若无单独的清洗消毒机，在使用前应空载运行，确保已去除来自前次清洗工序的颗粒物等的污染。手术室和消毒供应中心之间就专用设备的处理要求应进行沟通。 1．7应选择使用适合眼科器械的清洁剂，易于漂洗去除、不残留。应遵循清洁剂和器械厂商的使用说明书，确保清洁剂与器械的兼容性。确保使用合格的清洁剂。 1．8清洗和漂洗器械所用水质和水量需遵循厂商推荐的使用方法(见说明书)，一般使用蒸馏水或去离子水。按照欧盟的水质要求[细菌浓度<10 cfu／ml，电导率≤15uS／cm(25度)]。 1．9应当建立器械预处理、清洗和灭菌的标准流程，保证有充足的时间以完成预洗、清洗、漂洗和灭菌的各个步骤，并应定期评估检查(至少每年)。标准流程应放置在使用场所。 1．10灭菌方法应当得到灭菌器厂商和器械厂商的确认，灭菌器应按照厂商的推荐意见进行使用与维护。 1．11必须严格遵循手术器械清洗和灭菌的流程，绝不能为了节约时间和降低成本而打折扣。 2．内眼手术器械清洗消毒前的预处理 2．1内眼手术器械应在使用现场进行预处理。 2．2在手术过程中，应尽快使用无菌水及无菌不脱层织物或海绵擦拭手术器械。 2．3使用黏弹剂操作后应立即将器械浸在无菌水中。 2．4可重复使用的管道及带腔的器械(包括手术中的灌洗管道以及弯针头)操作后立即用无菌水冲洗管腔。应在污物干燥前完成预清洗。 2．5选择器械制造商建议的可液体冲洗或抽吸中空的器械和管状器械。使用蒸馏水或去离子水(细菌浓度<10 cfu／ml)或器械制造商说明的其他液体。应以流动方式对抽吸和(或)冲洗管道的端口进行5次冲洗，每次使用10ml，也可使用高压水枪对适宜的管道进行冲洗。 2．6用不脱絮的一次性布擦掉外表面上的污垢，必要时可拆卸器械(若可行)。一对于部分结构复杂的器械，能进行拆卸的应充分拆开，有管腔的器械将管芯拔出，避免洗涤面的遮盖。 2．7手术器械的特殊保护：建议安装适当的防护罩，或将器械放在合适的器械盒中，清除所有可产生颗粒物的材料。 2．7．1应建立处理、转运、存储和使用特殊器械的存储系统。 2．7．2使用容器、穿孔硅胶条带、用于防止其受到撞击的硅胶内侧角、带盖子的平网格托盘。使用用于小型无内腔组件的特殊容器、用于精密器械转运的保护盖等。 3．收集转运 3．1应有专人对预处理后器械的完整陛进行检查(如使用带光源放大镜)。 3．2保持拆卸状态。 3．3小心放入运输容器中，确保平稳。 3．4始终以水平方式提升、运送和运输容器，应进行无振动运输。 4．手术器械机械清洗、消毒要求 4．1清洗消毒机应有眼科专用带喷射系统的篮架及清洗程序。中空管腔器械需与喷射装置相连接，微小器械需固定在托盘中，避免其在清洗过程中发生移动碰撞。尖锐器械按照器械厂家说明要求使用保护套。可使用经适当验证和维护的清洗消毒机或超声清洗机，或将二者结合使用，进行自动清洗。有些清洗机具有消毒、干燥功能。必须对器械进行妥善保护，以免器械在清洗过程中受损。 4．2预洗、主洗后应至少有2次漂洗，必要时可进行3次漂洗或热漂洗，必须始终使用纯化水，其电导率≤15 uS／cm(25度)。(遵照WS 310．2．2009要求) 4．3清洗消毒机具有热力消毒功能，A0值达到600～3 000。 5．器械的手工清洗、消毒（应遵循WS310．2-2009的规定） 5．1眼科手工清洗应注意的事项： 1）清洗刷应为医学专用。 2）清洗工具如注射器、清洗刷一次性使用。若清洗刷是重复使用，应当每次使用后进行清洗，并至少每天高水平消毒或灭菌1次。 3）清洗溶液应每次使用后即丢弃，不得重复使用。 5．2清洗的特殊要求： 1）将器械拆卸，浸入水中，刷洗、冲洗、喷洗并超声振荡，将污垢去除。 2）然后进行漂洗，用无菌不脱层织物或海绵擦干或采用机械烘干。不能浸泡的仪器，包括含电子部件的仪器(如超声乳化手柄)，可使用非浸泡法，手柄表面用蘸有清洗剂的无菌不脱层织物或海绵清洁，用清水擦拭，然后按照上述方法干燥。 3）应将已处理的干净器械与受污染器械分开放置。 4）漂洗： ①遵照厂商的说明书选择合适的器械漂洗用水(见前述欧盟水质要求)。 ②除非厂商的说明书特殊说明，终末漂洗应使用大量的无菌蒸馏水或无菌去离子水彻底漂洗眼科器械。 ③清洗后，应将管腔用无菌水彻底冲洗(冲出的水不循环使用)，吹干。用于器械清洗和漂洗的溶液不能循环使用。冲洗应该使用流动水或可提供水流的工具，如水枪、气抢、蒸汽枪等。使用后的水应作为废水排放，防止碎片残留污染。 ④在水槽中涮洗不能作为终末漂洗。使用超声清洗器每天或每次使用后都应清空、清洁、干燥，保证每次使用无污染及无杂质残留。 6．清洗剂 6．1应遵守正确的使用浓度、稀释比率、剂量和有效日期。应遵照清洗剂的说明书进行配制，清洁剂和水溶液均不能进行大致估计。——内眼角膜手术更要注意了解清洗剂的特性。 6．2使用碱性清洗剂，清洗后应立即使用中和剂，并确定随后的漂洗次数。 6．3使用流动水进行漂洗应满足器械和清洗剂厂商的要求。终末漂洗应使用无菌蒸馏水或无菌去离子水。 6．4不建议使用任何护理剂或润湿剂。 7．干燥 7．1机器干燥：干燥需在清洗消毒机或干燥箱中进行。 7．2人工干燥：人工干燥管腔器械应使用医用压缩空气彻底干燥，压缩空气应能够调节压力，以免损坏器械，同时检查是否通畅。按照制造商说明进行减压。干燥用医用压缩空气应过滤并且无油、无水。 7．3不建议使用乙醇干燥，会使蛋白质凝固。对于裸消器械，可不进行干燥。 8．检查和维护 8．1应由质量检查岗位人员对每件清洗后器械进行常规检查。一可通过肉眼观察以下指标来判定：①器械表面无黏附用机械方法可剥落的污物，锈迹除外。②器械表面不应有洗涤剂和影响金属光泽的污物、污膜。③器械表面或刃面无损伤。目测方法相对简单，容易施行，但人为的判断差异过大，在无客观检测洁净度的方法时，刷洗者很难发现自身工作存在的问题。 8．2对于精密眼科器械，可使用放大镜系统或显微镜进行放大检查。清洗不彻底的器械需返回，重新进人复用处理周期，再次进行清洗。对于受损器械，应进行修复或更新。 8．3使用碱性清洁剂清洁的管道，应每批次抽查带内腔的器械(尤其是插管)中的碱性残留物。经验证，使用0.5规格的pH试纸是一种有效的检测方法。利用医用压缩空气将残留液体排出到pH试纸上。pH试纸显示的数值应与最近一次清洗测试时测得的最后漂洗水的pH值一致。 8．4请勿使用护理剂。 9．包装 9．1包装应使用无颗粒物及纤维絮脱落等不会造成再污染的材料，如医用皱纹纸、医用无纺布、纸塑袋、专用灭菌容器等。 9．2纸塑(薄膜)包装的器械必须单独放在网筐内进行灭菌，以防造成损伤。 9．3器械的包装将取决于其尺寸、预计用途以及所选灭菌方法。有些器械将作为多器械包装中的一部分，应包装在适当的托盘中。其他器械将单独包装在密封的纸塑袋中。 9．4包装时注意应有利于无菌开包。 10．所有器械包均应可追溯，应有唯一的识别码。 11．灭菌 11．1对一般眼科器械首选压力蒸汽灭菌。用水的水质参照消毒锅厂家要求，一般可参照欧盟水质要求(见前述)。 11．2应在脉动预真空灭菌器或正压强排的小型灭菌器中132℃条件下灭菌4 min，或134℃条件下灭菌3．5 min。 11．3不应使用戊二醛对眼内器械进行灭菌，因为若漂洗不彻底，残留的戊二醛会对眼组织造成危害。 11．4使用其他低温灭菌方法时，应选择眼科器械厂商和灭菌器厂商已验证其对眼科器械有效的方法。 11．5灭菌器的监测频度和监测种类应当依照灭菌器厂商的使用说明和颁布的指南进行监测并记录。应按照灭菌器厂商的书面指南对灭菌器进行定期维护、清洁和检查。所有维护应做记录。 12．维护锅炉、水过滤系统，蒸汽灭菌和供水系统的质量应该至少每年进行验证 13．运输 按照有关手术器械储存运输的国家标准执行(ws 310．2．2009)。 14．培训 14．1涉及眼内手术器械处理、清洗和(或)灭菌的人员，应当在人职时接受眼前节毒性综合征(toxic anterior segmentsyndrome，TASS)和眼内炎的相关知识培训，并且定期更新。 14．2接受初步的关于眼内手术器械的清洗、检查、包装、灭菌、储存、下发的教育和培训，并且进行能力评估，至少每年1次，并且在新器械和新手术开展前需要进行专业培训。 14．3其他清洗、灭菌的教育和培训，应通过标准培训项目来完成，并由有资质的人员监督管理，进行能力评估。 14．4器械使用记录、灭菌记录应当按照医院制度存档，完整和详细的记录有助于TASS和眼内炎的调查。应建立TASS和眼内炎的监测系统，发现TASS病例应立即进行清洗、灭菌步骤的评估。 本期题目： 1、关于清洗消毒与灭菌原则，下列说法错误的是（ ） A、眼科器械复杂、精细且昂贵，在清洗、消毒、灭菌以及转运时应对其进行特殊保护，如指定的篮筐、盒子、保护套等。 B、眼科手术后应立即清除器械上粘染的碎屑和污迹，尤其是中空的器械，预清洗宜在手术间完成。 C、灭菌方法应当由医院和灭菌器厂商以及器械厂商充分的沟通和确认，指定合适的灭菌流程和方法。 D、眼科手术中，朊病毒感染的风险不高。若确诊为朊病毒感染后，其器械清洗才需要遵照WS 310．2—2009和《医疗机构消毒技术规范))(2012年版)中的相关规定执行。 2、下列对眼科手术器械清洗质量检查说法正确的是（ ） A、对于精密眼科器械，可使用放大镜系统或显微镜进行放大检查。清洗不彻底的器械将其污渍擦净，然后打包灭菌。 B、器械表面必须无黏附用机械方法可剥落的污物，不应有洗涤剂和影响金属光泽的污物、污膜，同时表面或刃面无损伤。 C、使用碱性清洁剂清洁的管道，一般使用高压水枪进行冲洗，冲洗3次即可，每次至少10ml。 D、眼科器械在清洗完毕后，须用护理剂进行保养。 第三季第一期正确答案：第1题正确答案：C ；第2题正确答案：D 往期感控时间链接： “感控时间”第一季第一期：院前应急救援人员的标准预防https://bbs.sific.com.cn/thread-200488-1-1.html “感控时间”第一季第二期：院前急救设备的消毒管理https://bbs.sific.com.cn/thread-200771-1-1.html “感控时间”第一季第三期：救护车急救医药物品的管理https://bbs.sific.com.cn/thread-200987-1-1.html “感控时间”第一季第四期：真空负压夹板担架知多少？https://bbs.sific.com.cn/thread-201248-1-1.html “感控时间”第一季第五期：救护车中的“特种兵”https://bbs.sific.com.cn/thread-201434-1-1.html “感控时间”第一季第六期：急救有力武器—便携式呼吸面罩的应用与消毒https://bbs.sific.com.cn/thread-201628-1-1.html “感控时间”第一季第七期：你了解应急救援宿营车（折叠舱）吗？https://bbs.sific.com.cn/thread-201869-1-1.html 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