2025年全院综合性监测方案

感控实践及讯息

2025年01月06日 21:27

2025年全院综合性监测方案

1 监测目的

1.1掌握全院医院感染发病情况和医院感染相关信息。

1.2为医院感染预防控制提供方向。

1.3评价预防控制效果，有效降低医院感染发生率。

2 监测对象

2025年全部住院患者（监测手术部位感染发病率包括出院后无植入物30天内、有植入物90天发生的手术部位感染）和医院工作人员。

3 监测内容

3.1 基本情况

监测时间、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、住院号、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁－污染切口、污染切口、感染切口）。

3.2 医院感染情况

感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用有创呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂等）、病原体培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果、抗菌药物使用情况。

3 监测方法

通过杏林软件实时监控系统、督导检查等方法对全院所有病人的医院感染及其相关因素进行综合性监测。

4 监测实施

4.1 采用主动、前瞻性监测，医院感染管理专职人员主动、前瞻、持续地对监测内容的指标发生情况进行跟踪观察与记录。

4.2 建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时通过杏林院感系统报告医院感染病例。

4.3 结合医院感染监测标准结合医院实际制定符合本院、切实可行的医院感染监测计划并落实。

4.4 以查阅病历、炎性指标、影响结果、病原学监测和临床调查患者相结合的方式调查感染病例，重点查阅杏林实时监控系统预警病例，注意是否有医院感染的指征如发热、 WBC增多、使用抗菌药物等，各种病原学、影像学如CT扫描、X线、超声波以及血清学PCT、CRP、组织病理学检查等作为诊断医院感染的参考依据，重点还要结合临床，是否存在感染？是否医院感染？是否感染聚集？及时和临床医生进行沟通，必要时感控部门牵头组织疑难病例讨论。

5监测数据计算方法

6 数据的整理、分析、比较

6.1 专人负责，及时督促临床完善相关检查。

6.2 如发现数据异常，及时干预，查找和分析原因，并采取改善措施。

6.3 每月对监测指标进行统计并反馈，每季度对监测指标进行总结分析、改进。

6.4 定期将本医院感染率与全国三级医院感染相关数据进行比较、与本院数据比较，发现超基线水平，应查找原因，采取相应的控制措施；

7 总结与整改

结合历史同期和前期医院感染发病及风险因素监测情况，对监测资料进行总结分析，报告医院感染管理委员会，提出改进建议，必要时进行目标监测，降低感染发生率。

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