2025修订|多重耐药菌预防与控制制度

2025-1-6 08:12| 发布者: 向阳而生| 查看: 395| 评论: 1

摘要: 1.目的规范多重耐药菌的管理防止多重耐药菌引起的医院感染暴发保障患者安全。2. 参考文件2.1《医疗机构消毒技术规范》2012。2.3《医院感染监测标准》2023。2.4《病区医院感染管理规范》2016。2.5《医务人员手卫生规 ...

1.目的

规范多重耐药菌的管理防止多重耐药菌引起的医院感染暴发保障患者安全。

2. 参考文件

2.1《医疗机构消毒技术规范》2012。

2.3《医院感染监测标准》2023。

2.4《病区医院感染管理规范》2016。

2.5《医务人员手卫生规范》2019。

2.6《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》2021。

2.7《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》2023。

3. 定义

多重耐药菌：指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

4. 内容

4.1基本要求

4.1.1制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范明确各责任部门和岗位的分工、职责和工作范围等。

4.1.2依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点确定多重耐药菌监控范围，加强信息化监测采取有效措施预防和控制重点部门和易感者的多重耐药菌感染。

4.1.3加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制提升专业能力。

4.1.4加强针对本院相关工作人员的多重耐药菌感染预防与控制知识培训。

4.1.5感染管理专职人员：接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作做好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动学习各种专业文献。

4.1.6微生物工作人员：应掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。

4.1.7医护人员：应掌握多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。

4.1.8严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作以及必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。

4.1.9规范病原微生物标本送检严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》合理选择并规范使用抗菌药物。

4.2纳入管理的多重耐药（MDRO）

a)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；

b)耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）；

c)耐万古霉素肠球菌（VRE）；

d)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；

e)耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）；

4.3MDRO诊断报告

4.3.1责任科室及责任人：微生物室为MDRO诊断报告的责任科室，微生物室值班者为报告责任人。

4.3.2微生物室

4.3.2.1在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。

4.3.2.2及时将MDRO报告给医院感染管理办公室以便第一时间督导临床科室预防和控制措施落实是否到位阻断传播。

4.3.2.3临床科室：确定为MDRO医院感染病例科内做好登记和传达，人人知晓包括保洁人员及时落实相关防控措施。

4.3.3微生物室、临床科室及院感办均应建立MDRO报告登记本已备查阅。

4.4多重耐药菌监测

4.4.1监测人员

4.4.1.1主管医生：对可疑或明确有感染者需隔日连续2次做检验，结果回归后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药做到早诊断、早隔离、早治疗。

4.4.1.2护士（医生）：要正确采集标本及时送检标本提高实验室对MDRO的分辨率。收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部有时也从咽、喉、耳、眼、伤口、褥疮、置管处收集标本痰、尿和血中也常发现MRSA。

4.4.2监测对象

4.4.2.1重点部门：ICU、NICU、EICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经内外科病房、烧伤病房等。

4.4.2.2重点人群

a）长期收治在ICU的患者；

b）接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者；

c）留置各种管道的患者；

d）合并慢性基础疾病的患者。

4.4.2.3其他监测人群

4.4.2.3.1新入院具有感染MRSA、VRE等多重耐药菌诱发因素的重症患者：于当天立即进细菌学监测以确定转入前细菌的种类。

4.4.2.3.2如发现大病室或普通监护区患者带有MRSA，则要对邻床的患者和该房间易感患者进行MRSA检测。

4.4.2.3.3从外院转入ICU的患者常规检测是否携带有MDRO对长期住院的患者适时进行MDRO检测。

4.5多重耐药菌抗菌药物合理应用

4.5.1临床医师

4.5.1.1各临床科室医疗人员应当落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）要求严格执行抗菌药物临床应用的基本原则正确、合理地实施抗菌药物给药方案加强抗菌药物临床合理应用的管理尽量优化抗生素使用减少或者延缓多重耐药菌的产生。

4.5.1.2按照分级使用权限开处方。

4.5.1.3原则上尽量选用窄谱抗菌药联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。

4.5.1.4做到及时、准确诊断、正确选用抗菌药，选择最佳给药途径使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用抗菌药而产生耐药菌株。

4.5.2护士在用药过程中要自觉按规定时间给药同时认真观察疗效及不良反应及时向医生提供停用或换药的依据以最大限度提高抗生素的使用效果缩短用药时间。

4.6多重耐药菌流行病学调查

4.6.1医院感染管理办公室：负责进行MDRO流行病学调查。

4.6.2微生物室：发现耐药菌株病例后12小时内必须报告医院感染管理办公室。

4.6.3医院感染管理专职人员

4.6.3.1每天定时通过院感系统了解微生物室MDRO的情况。

4.6.3.2在获得MDRO相关信息后，要及时到病房进行现场调查了解感染MDRO的患者病史、病情及疾病的发展变化、感染发生时间，应用的抗生素种类、数量、时间及药敏结果等。

4.6.3.3对可疑的物品及环境进行微生物监测调查是否存在环境污染，与医护人员共同分析病情和调查结果。

4.6.3.4指导医护人员消毒隔离措施预防感染的传播。

4.7多重耐药菌消毒隔离措施

4.7.1对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者在标准预防的基础上实施接触隔离。

4.7.2微生物室在检出MDRO化验单上标注“多重耐药菌”字样。

4.7.3医师电子病历下隔离医嘱、护理人员在病历夹上、病床床尾或单间门上、腕带上贴多重耐药菌隔离标识并通知有关人员感染控制后停止隔离医嘱。

4.7.4尽量选择单间隔离也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时应实施接触隔离床间距不小于1米。

4.7.5不应将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

4.7.6MDRO感染或定植患者转诊之前应当通知接诊的科室采取相应隔离措施作为交接内容。

4.7.7手卫生：接触MDRO感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物排泄物时，应当戴手套穿隔离衣完成诊疗护理操作后要及时脱去手套和隔离衣并进行手卫生。

4.7.8物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床护栏和床头桌、门把手、水龙头开关等）采用500mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现MDRO感染暴发或者疑似暴发时应当增加清洁消毒频次。

4.7.9专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4.7.10 严格遵守无菌技术操作规程：特别是实施中心静脉置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程避免污染。各种插管24小后应每天进行评价适时拔除。