大家好！《感控时间》第二季第三期如期与大家见面了！我是南昌大学第一附属医院院感科的周芸。 《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币5枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币5枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币10枚，问题会在下一期解答。 本期我们的探讨的内容是：神经外科患者呼吸机相关肺炎的预防与控制！  神经外科重症监护室患者常见于重度颅脑外伤和脑出血病人，此类病人多神志不清、意识模糊，容易发生误吸导致吸入性心肺功能严重受损，多需要气道重建气道切开行机械通气辅助呼吸。我国学者研究结果显示,VAP发病率在8.4 ～49.3 /l000机械通气日,重症监护病房发病率明显升高。神经重症患者一旦合并呼吸道感染，死亡率明显增加。2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%。现在，VAP的高发生率、高死亡率等已经引起了医学界的广泛关注。 呼吸机相关性肺炎是指患者经气管插管或气管切开后采用机械通气治疗48h之后发生的肺炎，包括撤机、拔管48h内出现的肺炎。神经外科患者较其他患者更易发生VAP，这不仅受个人因素（内源性）的影响，也受外部因素（外源性）的影响。 一、易感因素分析 1.个人因素 ①年龄：在神经外科患者中，发生VAP的大都为老年人，主要原因是老年人身体机能减退，免疫功能下降，且肺部组织结构、形态发生退行性改变或存在肺部基础疾病等，从而使VAP的患病率较高；②呼吸道防御功能破坏：随着医学的进步，各种侵入性治疗手段逐渐增多，如气管插管、气管切开等，此类操作可使细菌绕过上呼吸道，直接进入到下呼吸道，且会抑制下呼吸道的纤毛运动及咳嗽机制，导致细菌集聚，VAP发生；③免疫力下降：神经外科患者多危重，长期卧床，不能进食等造成体内酸碱平衡、离子紊乱，进而造成患者免疫力下降，使机体对各种病原菌的抵御能力下降，造成VAP的发生；④患者体位及误吸：神经外科患者长期卧床，胃肠蠕动功能下降，尤其是在平卧位的情况下，患者常会呕吐等使胃内细菌经食管及咽部移行至下呼吸道及由口咽部到气道下段，是VAP主要的致病因素。插气管导管或气管切开的患者，大量分泌物及食物残渣等积存在导管气囊上方，可能沿着导管周围渗漏进入下呼吸道，进而引起VAP的发生；⑤营养状态低下：人体的营养状态与人体营养的摄入、吸收、代谢等多个过程有关，而营养状态又直接或间接影响着人体生长发育，创伤修复，免疫力等。神经外科患者由于昏迷或意识模糊，长期卧床等不能自主进食，造成营养状态的下降，进而影响疾病恢复并降低患者的免疫力，增加VAP的发病风险。 2.外部因素 ①医疗环境：如医护人员无菌技术操作不严，人员流动无限制，医疗器械消毒不严，呼吸机的各种装置易发生细菌污染、繁殖；另外，纤维支气管镜、吸痰管、鼻胃管等都可能成为感染源；②交叉感染：在医护人员的手上有着大量的定植细菌，若在处理患者时，无菌意识不强，接触患者前后不洗手，洗手操作不规范等，均能造成患者与患者之间或患者与医护人员之间的交叉感染；③药物因素：人体口腔、胃肠道等寄存着多种细菌，但在机体功能正常时，菌群之间协调作用为人体健康做贡献，但神经外科患者以老年人或各种重度颅脑损伤居多，常合并各种基础疾病，加之临床上各种广谱抗生素、糖皮质激素等不合理应用，使机体抵抗力下降，对病原微生物的清除能力下降，耐药菌株增加，同时使体内菌群失调，致使机体防御屏障人为地破坏而引起感染，以及糖皮质激素的应用，易使免疫防御功能受损，抵抗力下降。 二、预防控制措施 针对呼吸机相关性肺炎的预防控制，国际、国内均有相关指南，比如《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》和即将出台的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018版）》、《呼吸机相关肺炎预防与控制规范》，相关控制措施可参照指南、规范结合患者实际情况实施。下面介绍一些文献查阅资料，供论坛老师们参考： 1.体位护理：VAP最常见的发病机理是咽喉部的分泌物及细菌下行进入气管、支气管、肺组织引起。说明了进行体位护理的必要性。有研究表明，半卧位是预防VAP发生的有效措施。半卧位护理有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，使胃液反流、口咽部细菌定植和误吸减少，还可使膈肌下降，胸腔容积相对增大，患者肺活量增加，同时可减少回心血量，减轻肺的瘀血和心肺负担，对减少VAP的发生起了重要的预防作用。 2.翻身扣背：在神经外科监护病房，需进行机械通气治疗的多为危重病人，多半有意识障碍，肢体瘫痪等，难以自主更换体位，进而容易引发支气管分泌物的清除障碍和肺部膨胀不全等，增加VAP发生的风险。在这些危重患者的护理过程中，每2h进行一次翻身叩背操作可减少以上促进VAP发生的因素，进而减少VAP的发生。 3.鼻饲及营养状况：预防胃内容物的反流和误吸是预防VAP的重要环节，胃肠道可维持宿主胃肠道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和细菌之间的平衡，减少定植细菌的移位。同时肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。需注意以下事项：（1）少量多次或持续喂养，但可能使胃液PH值升高，增加发生VAP的危险。因此定时监测胃液PH值。当PH值＞4时，应告知医生处理；（2）使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物反流；（3）每4～6h检测胃残留量1次，当胃残留量超过30min内提供营养液量的1.0～1.5倍， 或在喂养前测得胃残留量大于150ml，需暂停喂养1h；（4）根据患者的病情和耐受性，调整肠内营养液的速度、用量和浓度；（5）每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况；（6）适时评估机械通气患者的吞咽功能、误吸和反流可能性，减少危险因素。 4.预防交叉感染：（1）病房内的空气消毒：神经外科重症监护室内大多是各种重度颅脑损伤及大手术术后的危重患者，患者多且复杂，且免疫力较低下，侵入性治疗手段使用较多，对感染的抵抗力较低，是感染的高发区域。患者携带的各种细菌通过各种途径与空气中的尘埃混合形成凝胶悬浮于空气中，形成空气的污染。因此，病房内应进行空气消毒，每日2次，并严格制定执行探视制度， 减少各种人员的走动，定期进行空气、物表细菌培养，监测病房环境。 （2）医护人员手卫生及无菌操作：医护人员在治疗护理操作中，手是交叉感染的主要途径。手部清洁是预防医院获得性感染最简单有效的措施。其次，操作时要严格进行无菌操作。  图1：手卫生设施 5.合理使用药物 需进行机械通气治疗的患者多病情危重，感染难以控制，长期多种抗菌药物的应用虽然使敏感菌被灭杀，但亦导致耐药菌株增多，机体菌群失调，改变了机体的生理环境，增加再次用药的难度，是VAP发生及患者死亡的重要原因。所以应严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，对于持续机械通气的患者及时进行细菌培养及药敏试验，合理选择抗菌药物；若发生多重耐药菌感染应及时采取隔离措施，预防多重耐药菌传播。 本期问题： 单选题 1、下面哪一项不符呼吸机相关肺炎诊断（ ）？ A、 患者均做了气管插管或气管切开 B、患者发生肺炎24小时内使用过人工气道进行机械通气。 C、接受机械通气48 h后发生的肺炎 多选题 1、呼吸机相关性肺炎易感因素包括以下哪些（ ）？ A、医疗环境 B、免疫力下降 C、糖皮质激素等不合理应用 第二季第二期正确答案：第1题正确答案：C；第2题正确答案：ABC 往期感控时间链接： “感控时间”第一季第一期：院前应急救援人员的标准预防https://bbs.sific.com.cn/thread-200488-1-1.html “感控时间”第一季第二期：院前急救设备的消毒管理https://bbs.sific.com.cn/thread-200771-1-1.html “感控时间”第一季第三期：救护车急救医药物品的管理https://bbs.sific.com.cn/thread-200987-1-1.html “感控时间”第一季第四期：真空负压夹板担架知多少？https://bbs.sific.com.cn/thread-201248-1-1.html “感控时间”第一季第五期：救护车中的“特种兵”https://bbs.sific.com.cn/thread-201434-1-1.html “感控时间”第一季第六期：急救有力武器—便携式呼吸面罩的应用与消毒https://bbs.sific.com.cn/thread-201628-1-1.html “感控时间”第一季第七期：你了解应急救援宿营车（折叠舱）吗？https://bbs.sific.com.cn/thread-201869-1-1.html “感控时间”第一季第八期：我们距离生命的距离只差一步之遥https://bbs.sific.com.cn/thread-202097-1-1.html “感控时间”第一季第九期：简易呼吸器消毒与呼吸机相关下呼吸道感染有关吗？https://bbs.sific.com.cn/thread-202343-1-1.html “感控时间”第一季第十期：空中救护车的感染防控 https://bbs.sific.com.cn/thread-202599-1-1.html “感控时间”第二季第一期:神经外科手术器械的管理https://bbs.sific.com.cn/thread-202805-1-1.html “感控时间”第二季第二期:神经外科的介入防护https://bbs.sific.com.cn/thread-202885-1-1.html 本期活动截止时间2018年3月5日24:00，谢谢大家参与！ |
