作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是全国最大的医院感染预防控制论坛，是感控人员的学习园地和感控问题探讨的平台，常有会员提出各种感控问题，以下是在全国最大医院感染预防控制论坛上会员提问。
问：前几天我们医院接受省级检查，来的院感老师提出我们现在开展三管和手术切口相关感染防控措施执行依从性监测不够，还要开展介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗相关感染防控措施执行依从性监测。
想请老师们传授一下经验，这个不知道怎么着手。或者推荐相关的感染防控规范要求学习。
针对论坛会员提出问题，首先肯定督导检查人员是专家不是“砖家”，检查专家注重感染过程控制，只有过程感染控制措施落实到位，才有好的监测结果，需要针对过程措施进行监测吗？如何做好措施落实依从性监测，国家规范性文件有何要求，下面我们捋一捋看看如何做好这项工作。国家规范性文件针对三管一部位及介入、内镜、CT/超声相关感染防控要求5.1 医院应建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断医院感染病例，定期分析发生医院感染的风险因素，采取针对性的预防与控制措施。应将医院感染监测的质量控制纳入医疗质量管理考核体系。《医院感染十项基本制度》国卫办医函〔2019〕480号：根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理，医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。建立侵入性器械/操作相关感染防控制度，开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。（一百三十三）建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，制订相关防控措施并实施数据监测。三管一部位及介入、内镜、CT/超声等相关感染防控核心措施5.介入、内镜、CT/超声等相关感染防控核心措施依从性调查表下面在上海国际医院感染管理控制论坛（SIFIC）上，吴晓梅版主发布的主题帖是下面这样计算的。第一种计算方法要求比较高，只要一项没执行或者执行的不正确分子就是0，所以这个执行率会低。按照实际执行的项目去计算。实际有效执行的核心防控措施项目数/应该执行的核心防控措施项目数×100%比如，呼吸机相关性肺炎核心防控措施项目是：床头抬高30°、洗必泰口腔护理、吸痰执行无菌操作、手卫生、呼吸机管路按时更换、每日评估使用呼吸机必要性，共6项。今天查2个患者，1个患者这6项都应该执行，但实际执行了4项；1个患者这6项中应该执行4项，实际也执行了4项，那么计算执行率是：8/10=80%，如果按照例次计算的话就是1/2=50%，所以第二种计算方法执行率会高一点。按照实际执行的每一个项目去计算。实际有效执行的某个核心防控措施项目数/应该执行的某个核心防控措施项目数×100%比如，中央血管导管相关血流感染核心防控措施执行率可以分别计算：无菌操作执行率、最大无菌屏障执行率、手卫生执行率、锁骨下静脉执行率、穿刺点皮肤正确消毒执行率、每日评估执行率。第三种计算方法可以清楚地看到工作的薄弱点在哪里，可以针对性采取改进措施。经过上述讨论，相信大家都有了答案，医院感染监测及质量管理需要注重过程管理，只有过程中严格落实感染防控措施，人人践行，科室及相关职能部门加强监管，掌握感染防控措施落实的依从性，才能保障患者安全，提高医疗质量。
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