时间过得好快啊，不知不觉已经进入今年第四个季度的倒数第二个月了，还有一个多月的时间即将踏入2025新征程。回首即将过去的这一年，对标年初制定的工作计划，我们都做了哪些工作？监测了哪些指标？完成了有多少？哪些工作还没有完成？或者哪些指标需要改善？真的该静心想一想，因为做完总结，就需要制定来年计划啦。高效工作就是这个样子的，起初要有计划，中间要有过程，结束要有总结和分析，在计划-执行-总结-新计划这样一个周而复始的循环过程中有计划、有目的的工作。 在院领导的高度重视与大力支持下，在医院感染管理委员会委员的指导与帮助下，在全院各部门、各科室共同努力与积极配合下，医院感染管理办公室全面落实《医院感染管理办法》和医院感染管理相关法律法规要求, 以抓实抓细医院重点部门、重点环节、重点人群感染防控为着力点,全面开展“百位点”感染监测工作，通过监测与分析，发现感染风险点，制定切实可行的改进措施，督导执行落地，将重要感染指标控制在国家规定范围内，无医院感染暴发事件发生。现将2024年度工作总结如下： 一、加强制度建设，优化工作流程 根据最新相关法律法规及标准要求结合医院实际工作，修订新生儿重症监护室医院感染管理规范、无菌物品管理制度、纤支镜使用管理制度、新生儿奶具清洗消毒管理制度、病区治疗准备室冰箱清洁消毒制度等共计10项；以临床问题为导向，不断优化工作流程，包括使用后输液瓶/袋回收处置流程、纤支镜使用处理操作规程、炭疽及疑似患者就诊流程等共计12项。医院感染管理专职人员深入临床，督导相关制度及操作过程落实情况；同时，纳入科室日常医院感染管理质量控制活动中，落实院科两级质控，提升相关制度及操作规程知晓率和落实率。 二、组织应急演练，提高应急处置能力 组织临床科室发生职业暴露应急演练、检验科标本溢洒应急演练、ICU多重耐药菌感染暴发应急演练以及病区同时收治多例腹泻患者感染防控应急演练等共计10余次，通过实战演练，分析不足，不断改进，提高应急处置能力及感染防控能力。 三、加强培训与考核，提升全院全员防控意识和防控能力 2024年对全院医护人员、门急诊医技人员、专职人员、保洁人员及污水处理人员、安保人员等进行10场次医院感染防控知识及技能培训，培训形式采取集中培训和专项培训相结合分方式，培训内容主要为多重耐药菌感染管理与控制、炭疽感染防控、环境卫生学采样与监测、临床微生物标本采集与送检等，丰富全员感控理论知识，增强感控意识，提高感控技能；同时，以问题为导向，组织内镜中心、口腔科、消毒供应中心等重点部门实施专项培训，提升培训效果，确保患者安全。 四、成立项目小组，多部门协同提高病原学送检率 1.成立项目小组：由院感办牵头，联合药剂科、医务科、护理部、信息科、检验科及临床科室主任及兼职人员，成立“提高病原学送检率专项活动”小组。 2.召开小组会议：院感办组织召开小组会议，根据国家指导意见的要求结合实际工作，制定关于”提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动实施方案，完善组织架构，明确各科室、各岗位职责，明确监测要求及监测目的，共同制定监测目标及改进策略。 3.组织专项培训：由院感办组织临床科室医院感染管理小组成员，由检验科微生物组长进行《临床微生物标本采集与送检》专项培训，提升送检意识，规范标本采集，提高标本送检率及标本采集合格率。 4.实施清单管理：院感办与检验科微生物小组根据指导意见要求结合检验科实际能够开展的项目共同梳理《抗菌药物治疗前病原学送检项目清单》、《医院感染诊断相关病原学送检项目清单》，组织临床科室进行培训，临床科室将清单打印粘贴电脑附近，供主管医生实时查看，准确下达病原学送检医嘱。 5.定期监测，及时反馈：院感办每月17号之前分别统计、汇总、分析临床各科室住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率、感染诊断相关病原学送检率及重点药物联用前病原学送检率，及时与未达标科室进行反馈与沟通，进行原因分析并改进，力争当月下旬达标。每月3号之前对上月相关指标进行统计、汇总、分析形成监测报告，并在医院感染防控群进行通报与反馈。 通过采取以上一系列集数化措施，在大家的共同努力下，2024年下半年住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率达呈持续升高趋势，维持在80%左右。 五、开展医院感染监测 开展院感病例监测，根据监测结果定期进行统计、汇总、分析及反馈，针对存在的问题制定整改措施。（2024还未结束，年度指标无法统计） 监测的目的是通过监测发现本院医院感染发生的规律，用医院感染发病率（2024监测标准要求用千日感染率可能更加直观反映感染水平）来评价医院感染管理的效果。下一步将充分利用院感信息化建设，及时处理院感预警病例，加强与临床沟通，及早干预，降低医院感染发病率及漏报率。同时充分发挥信息化监测手段，做到精准感控、循证感控。及时为临床提供精准的监测指标，通过数据收集、分析，找出下一步科室需要改善的重点，进行风险管理,将感染风险降至最低。 六、加强环境卫生学及消毒灭菌效果监测与管理 为了及时评估清洁消毒根据《医院感染监测规范》要求开展环境卫生学及消毒灭菌效果监测。为提高卫生学监测合格率，年初组织全体兼职护士进行采样方法及正确送检进行培训并严格考核。年初制定详细的院科两级监测计划，包括监测日期、监测项目、判定标准、监测频次等，科室严格按照计划进行监测，院感办按计划进行抽检。（2024还未结束，年度采样总份数及合格率无法统计）。每次针对不合格者，认真组织相关部门人员进行原因分析，并进行整改，及时复测，直至监测结果合格方可使用或者操作。 七、开展目标性监测 按照《医院感染监测规范》要求，对ICU、NICU开展了呼吸机相关性肺炎、导尿管感染和中心静脉置管感染监测、对外科系统开展手术部位感染监测。（2025年1月初统计汇总相关监测指标，与2023年度进行同期对比，最好与同级别、同规模的周边地区医院监测结果进行比较，没有对比就没有伤害，通过对比寻找差距，为下一步监测指标目标值的制定提供参考依据） 八、开展细菌及耐药率监测 2024年共检出耐药菌株*株，其中发生多重耐药菌感染病人共*例，对多重耐药菌病例实行实时监控，并充分落实多部门协作机制。院感办接到多重耐药菌报告后及时查看“接触隔离”医嘱下达情况，并及时到床旁现场督导多重耐药菌感染防控措施落实情况，并每季度进行多重耐药菌感染监测信息分析与反馈。微生物实验室每季度对病原菌分布、多重耐药菌构成及耐药率进行统计分析，2024年前五位病原菌分别为*****。药剂科每季度根据耐药率分析及时进行抗菌药物合理应用分析，指导临床合理用药，减少耐药菌的产生。 九、开展医院感染现患率调查 2024年10月份开展医院感染现患率调查，开展前首先组织各临床科室兼职医生进行现场培训，确保人人熟练掌握现患率调查工作，并将《医院感染横断面调查个案登记表》填写说明及注意事项下发各临床科室。本次调查实查率为97.6%，其中*例患者发生医院感染，医院感染现患率为*%；*例为社区感染，社区感染率为*%。根据调查结果进行分析，确定感染高风险科室及高危人群，作为下一步感染防控重点。 十、定期组织召开医院感染管理委员会暨多重耐药菌联席会议 每半年组织一次医院感染管理委员会会议及多重耐药菌联席会议，会中由检验科对2024年上半年度细菌检出及耐药情况进行分析，并对临床标本采集及送检提出建议和意见；药剂科对2024年上半年度抗菌药物使用情况进行分析并对临床抗菌药物合理使用给予指导；院感办对2024年上半年度医院感染管理工作完成情况、存在的问题及下一步重点工作计划进行逐一汇报。当发现部分科室多重耐药检出率呈现增高趋势时，及时组织检验科、相关临床科室及各相关职能部门召开多重耐药菌联席会议，讨论感染风险点，制定应对措施，避免交叉感染发生。 十一、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作 每季度对一次性医疗用品、消毒药械的使用及证件进行检查，尤其加强对新增耗材证件的审核，发现证件即将过期或者异常情况及时与药剂科沟通，进行整改，确保临床安全使用。 十二、开展风险评估，实施精准感控 2024年对手术室、血液透析中心、消毒供应中心、ICU等医院感染管理重点部门开展风险评估。开展前首先组织相关人员对风险评估的重要性及开展步骤进行培训，医院感染管理办公室从项目小组成立、风险点梳理及评价、确立改善重点、原因分析及制定整改措施以及追踪整改落实情况全程参与，实时给予指导，效果维持良好，显著降低重点部门、重点环节及重点人群感染风险。 2024年，在院领导的大力支持下，在全院全员的共同努力下，医院感染管理质量控制上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员感控意识，为医务人员及患者提供了一个安全的诊疗及住院环境。但是，对标2024年初制定的计划仍有不足，组织科室人员头脑风暴，进行讨论分析，纳入2025工作重点。另外，感术行动作为2025年一项重要工作有序推进，，降低手术部位感染发生率等相关指标，提高预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率等相关指标，确保手术患者安全。 总之，院内感染涉及科室每个环节，贯穿于病人从入院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一细节当中。为此，我科将不忘初心，牢记感控人的使命，医院感染管理常抓不懈，具备风险管理意识，提升风险管理能力，使各项感控工作更加细化，让感控工作真正体现人人有事做，事事有人管，同时为临床一线服好务，为患者的安全保驾护航。 |
