作者：万艳春（江苏省淮安市第一人民医院分院）
责编：张波/王玉兰
为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生健康委办公厅于4月30日颁发的《关于印发急诊医学等6个专业医疗质量控制指标(2024年版）的通知》(国卫办医政函[2024]150号)文件，在6个专业医疗质量控制指标中，《医院感染管理医疗质量控制指标(2024年版）》（简称感控指标）共计12项，删除了2015年版13个指标中的4个指标，新增了3个指标，定义有变化的2个指标，细化了1个指标。
那么，对于2024年版的感控指标，这些指标所包含的意义与内涵是什么？如何进行监测计算？如何落实，如何进行有效监管？为此，SIFIC团队组织了富有经验的感控专家对12个指标一一进行解读。希望通过这些指标的解读，对医疗机构在实际工作中的落实有一定的启发。
指标十一：导尿管相关尿路感染发病率(HAIQI-CAUTI-11)导尿管相关尿路感染发病率，这是2015版原有的13项指标之一，只是2024版的名称、定义、计算式、意义等均有一定的变化，继续将导尿管相关尿路感染发病率纳入感控指标，说明医院感染防控中重点部位管理的重要性。
一、定义每1000个导尿管使用天数中新发生相关尿路感染的频次。
二、计算公式
三、指标说明本指标中相关尿路感染是指住院患者在留置导尿管期间或拔除导尿管48小时内发生的尿路感染。
四、意义反映医疗机构导尿管相关尿路感染情况。
五、相关指标要求- 国家卫健委2023年颁布的WS/T 312-2023《医院感染监测标准》，其附件A（规范性）全院综合性监测的监测内容包括医院感染风险因素（泌尿道插管）的数据信息采集；附件C（规范性）成人及儿童重症监护病房（ICU）监测的监测内容包括感染与侵袭性操作（如泌尿道插管）相关性，要求ICU患者日志每日记录泌尿道插管人数，监测器械使用率及其相关感染发病率（导尿管使用率和导尿管相关尿路感染发病率）；附录 J （规范性） 医院感染现患率调查的调查内容包括医院感染风险因素（泌尿道插管）及相关性的信息。
- 《三级医院评审标准（2022年版）》第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据，“住院 ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率”是等级医院评审要求填报的日常监测数据之一，“导尿管相关泌尿系感染发病率”是医院感染管理专业医疗质量控制指标的十三项核心指标之一。第三部分为现场检查，要求建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，制订相关防控措施并实施数据监测。
六、对指标十一的思考(一)2024版与2015年版指标比较有什么不同，指标背后的含义有不同吗？- 名称不同：2015版为“导尿管相关泌尿系感染发病率” ，2024版为“导尿管相关尿路感染发病率”。2002年的《医院感染诊断标准》中定义“泌尿系”的范围为肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道，而《外科学》教材中“尿路”分为上尿路（肾、输尿管）和下尿路（膀胱、尿道），两相比较可以看出“尿路”的定义范围小于“泌尿系”的定义范围，不包含肾周围组织，名称更加科学、严谨。
- 定义不同：2015版的定义为“使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。”2024版为“每1000个导尿管使用天数中新发生相关尿路感染的频次。”两个定义中的“频率”和“频次”不同含义。频次指单位时间内出现的次数。频次越多,表示出现越频繁。频率是指单位时间内完成周期性变化的次数,是描述周期运动频繁程度的量。如人的心跳每分钟跳30次，30是频次，30次/60秒就是频率。由此可以看出两版描述的方式不同，但是表达的意思是一致的。2024版的定义更加直接、通俗易懂。
- “计算公式不同：2015版的计算公式：导尿管相关泌尿系感染发病率=导尿管相关泌尿系感染例次数 / 同期患者使用导尿管总天数 ×1000‰。两版除了前述的“泌尿系”与“尿路”的区别，2024版分子中添加了“新发”，分母中添加了“住院”、“累积”，进一步明确了监测的范围和计算的限定条件。
- 意义不同：2015版的意义为“反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。”两版除了前述的“泌尿系”与“尿路”的区别，2024版还去除了“院感防控能力”的反映。导尿管相关尿路感染发病率与患者自身因素如免疫力、基础疾病、导尿管插管时间等有很大的关系，院感防控能力降低这项指标的影响力有一定的局限，因此去除了“院感防控能力”,比较符合实际状况，也减轻了临床医务人员和专职人员的压力。
（二）导尿管相关尿路感染的诊断标准明确吗？我国原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》中只有泌尿系统感染的诊断标准，没有专门针对留置导尿引起的尿管相关尿路感染的诊断标准。2010年原卫生部颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》明确定义了导尿管相关尿路感染，其内容实际与2001版《医院感染诊断标准》中的泌尿系统感染的诊断标准基本相同。
导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：- 清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。
- 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。
- 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。
- 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。
患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
（三）导尿管相关尿路感染的防控指南有多少？循证证据如何？2023年8月第38卷18期的《护士进修杂志》中，文章《预防导尿管相关尿路感染临床实践指南的质量评价与内容分析》通过检索共纳入国内外CAUTI预防指南12部，其中国外11部，国内1部。研究者整理出1-5不同证据级别的23条推荐建议，并指出，高质量的成人CAUTI预防相关指南较少，尤其指南的应用性、严谨性方面评分总体偏低；国内缺乏基于循证证据的CAUTI预防指南。
2010年原卫生部颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》是目前国家层面唯一专门针对导尿管相关尿路感染防控的指南，首次明确了导尿管相关尿路感染的定义和预防要点，共有23条指导意见，分别从置管前、置管时、置管后三方面进行预防与控制，一直是各医疗机构实施导尿管相关尿路感染防控的最高级别指南。
（四）指标如何进行监测、计算，标准值多少？- 过程指标监测：每日查房追踪每位患者导尿管适应征及评估科室的尿管使用率；（1）尿道插管使用率 = 尿道插管患者日数/患者总住院日数×100%（2）导尿管平均置管日数=尿道插管患者日数/尿道插管总人数
- 结果指标监测（1）确定每个月有症状CAUTI例数，通过有症状CAUTI定义确定感染的病例数并计算CAUTI发生率，这是一个重要的度量标准。（1）另一个可测量的指标是距离最后一次CAUTI的天数。这一度量标准有利于促进医务人员参与感控控制项目。
- 导尿管相关尿路感染这个指标并没有标准值，建议定期（每季度、每半年、每年）将本院数据与同等级别的医疗机构、省内或全国监测材料进行比较，如果没有其它数据，也可以与本院既往数据进行同比、环比的比较，发现异动指标及时处理。2023年国家医院感染管理质控中心的质控数据显示，导尿管相关尿路感染发病率1.5‰-2.5‰，各医疗机构在对本单位监测的数据进行分析时可以参考本数据指标。
（五）医院感染专职人员如何进行质量监控？- 完善相关制度，对医务人员进行培训，掌握导尿管相关尿路感染定义、诊断标准及防控要点；
- 定期落实临床科室查房，了解被监测患者导管留置、登记等情况；
- 督促感染防控措施落实；
- 每月对数据进行统计分析并反馈相关科室；
- 每季度总结分析，并确定下一步工作目标。
（六）临床医生（含感控医生）在导尿管相关尿路感染防控中有哪些职责和任务？- 严格掌握使用导尿管的指征。
- 当发生或怀疑导尿管相关泌尿道感染时，应重视标本的送检及相关检查。
- 每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管等。
（七）临床护士（含感控护士）在导尿管相关尿路感染防控中有哪些职责和任务？- 加强导管和置管部位的护理，并每班做好护理相关观察、评估记录，提醒医生拔除不必要的导尿管。
- 按照医院导尿管相关尿路感染SOP进行操作。
- 做好导尿管相关泌尿道感染防控知识宣教和指导。
- 当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检等。
（八）采集尿液标本有哪些注意事项？- 采集时机：尽量在疾病发病急性期；在开始应用抗菌药物前。
- 采集方法：无菌操作，无菌容器，采集方式正确；有正常菌群的部位，要尽量避免被正常菌群污染。
- 标本送检：尿液标本应尽快送到实验室，若不能及时送达，应4℃冷藏或添加防腐剂（含0.5ｍL的硼酸甘油或硼酸甲酸钠），但均不能超过24h。加入防腐剂的尿液标本，至少采集3ｍL尿液量，以避免高浓度的防腐剂对致病微生物产生抑制或稀释作用。
新颁布的2024年版的12项感控指标，可以说是感控的核心指标，而导尿管相关尿路感染发生率再次纳入，说明从国家层面对侵袭性操作的管控要求没有放松，但这项工作需要不同专业（医、护、技、药）人员和感控专职人员的共同努力，我们还需要更多的临床工作人员重视和落实导尿管相关尿路感染防控措施,建立基于更多循证证据的CAUTI预防指南。
关于如何降低医疗机构内导尿管相关尿路感染发生率，您有何看法？
特别声明：本文除查询参考了相关文章，还借鉴了广东省医院协会医院感染管理专业委员会的基础阶段培训材料部分内容，在此表示感谢！相关阅读[1]2024版感控质量指标解读丨总论-2024版感控指标变化与特点
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