| 审核：蓝雪0816 2024年4月15日，国家医院感染管理医疗质量控制中心联合护理管理专业和药事管理专业医疗质量控制中心，下发了《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动(“感术”行动)实施方案》，为围手术期感染防控指明了方向，提供了科学、具体、操作性强的措施。其中最为重要的是“以监测为抓手，提高手术相关医院感染管理的精细化、科学化、规范化水平”。 “感术”行动要求各医疗机构到 2025 年末，4项完成性指标必须完成，2项推荐性指标得到改善。其中完成性指标的首位就是要求术前皮肤准备合格率逐步提升。“实施方案”附件1中，对何谓“术前手术区域皮肤准备合格”的定义是：①手术切口部位和常规划定区域内的皮肤清洁；②手术切口部位和周围皮肤无损伤、无影响手术切口的病变；③皮肤准备范围符合手术要求；④去除毛发正确。同时要求“由护理部门负责规范护士对患者皮肤准备的操作；核查术前皮肤准备情况。” “实施方案”中同时要求这项指标要分为两项指标分别统计，即皮肤清洁合格率和去除毛发正确率。如何获取正确的数据，我们首先要明确何谓皮肤清洁合格，何谓去除毛发正确。 一、“去除毛发正确”的定义及实践中存在的问题 对于“去除毛发正确”的定义,附件1中明确了三个要点：①不影响手术视野区域不去除毛发；②如需去除毛发应使用非损伤皮肤的方式，避免使用刀片刮除毛发；③术前去除毛发应当在手术当日进行。④去除毛发工具应一人一用一消毒/灭菌或一次性使用，避免交叉感染。有了以上的定义，我们在监测、指导、监督中就有了明确的依据。 尽管目前所有的国际、国内指南均提倡剪毛，但SHEA/IDSA/APIC的急症医院预防手术部位感染的策略（2022年更新）中，也提出剃须刀可用于部分脱毛手术（例如，涉及男性生殖器的手术）。一项小的单中心随机对照试验显示，在阴囊上剪毛比剃须刀能造成更多的皮肤创伤；剪毛并没有降低SSI的发生率。 另外，在临床实践中护理人员更倾向于使用可替换一次性刀头的电动剃毛器来替代剪刀剪毛。电动剃毛器刀刃不接触皮肤，使双刃作用于毛发，留下大约0.5mm的毛茬，可以有效去除手术部位毛发、不影响手术操作，而不造成皮肤损伤。目前，一次性刀头无法收费使得一次性刀头的使用受到了一定程度限制。 在此情况下，医疗机构只有通过对患者的宣教，取得患者的理解，才能使用这种产品。另外，在电动剃毛器使用过程中还应关注刀架的规范管理和清洁消毒，减少交叉感染的风险。 二、“皮肤清洁合格”的定义及实践中存在的问题 对于“皮肤清洁合格”的定义，“实施方案”中没有明确的定义，在实践中可能会有一定的争议，因此感控部门应与护理、医务部门一起，至少应从以下三个层面明确本机构术前皮肤清洁的标准：①清洁的重点范围；②清洁使用的用品；③清洁的时间。 1. 严格落实“清洁为主，去毛为辅” 首先应遵从“清洁为主，去毛为辅”的术前皮肤准备原则，并将“清洁”作为术前向患者宣教的重要内容。医护应结合拟行的手术部位、手术类型和患者的自身情况综合评估来确定备皮方式。 外科系统各科室该应细化“备皮”医嘱,将“仅清洁”和“清洁+去毛”区别开来，根据患者的评估情况下达“仅清洁”或“清洁+去毛”的术前备皮医嘱，既有利于明确指导临床操作，又促进了医护协作的术前评估。 目前合格备皮的难点在于部分医生，特别是基层医疗机构的医生，仍然不能接受“毛发不影响手术术野不应去除”的理念。 “毛发里藏污纳垢，隐藏着无数的细菌。术前刮毛可以消灭病原体的藏身之地，有助于减少手术部位感染（SSI）”的惯性思维根深蒂固。 所以，尽管护理部门负责正确备皮的实施和核查，但感控部门应意识到对医生群体与护士群体进行正确备皮的培训同样重要，甚至对医生的培训更有必要。对医生的培训，应侧重于国际、国内循证研究的进展，用高质量的研究证据来说服他们。 2. 明确术前清洁的范围 建议对于有条件又能自理的患者，做好患者宣教，由其本人进行淋浴或全身沐浴，并对手术部位进行重点清洗。对患者积极正面的宣教非常重要，研究表明，患者希望被告知最佳的临床实践，他们乐于执行被专业卫生保健人员告知他们要做的程序。 对于行动不便、精神状态较差或者急诊手术的病人可采用局部清洁法，清洁范围以手术切口为中心外延30cm由内向外进行皮肤擦洗，擦拭时间不少于1min。要重点关注手术部位涉及的鼻孔、腋下、肚脐、腹股沟、外阴、肛门等部位。择期的手、足部位手术患者术前3天剪指/趾甲，每日2次温水泡手、足，以彻底清除皮纹内污垢。 3. 循证应用清洁产品 对于清洁使用的用品,国际、国内多个指南均指出，患者术前无论是使用普通肥皂还是抗菌皂液均可达到降低SSI的目的，术前使用洗必泰湿巾擦浴由于证据有限，不做推荐。仅建议在水资源匮乏地区，患者术前无法进行沐浴时，可使用洗必泰湿巾擦浴。如果使用抗菌肥皂或湿巾，要注意厂家对于其中抗菌成分可能对患者皮肤产生不良影响的说明，尤其是儿科患者。 4. 按照推荐意见进行皮肤清洁 大多数指南建议在手术当天或手术前一天用肥皂洗澡，只有美国医疗保健促进研究所2012年发布的髋关节、膝关节置换改进Bundle则建议术前使用含氯己定肥皂洗澡至少3天。 2018年美国妇产科医师学会推荐腹部手术患者手术前夜全身淋浴或沐浴,但未明确指出最佳洗涤剂及洗浴时间。今后还需要进行设计良好的随机对照试验和成本效益分析，以检验洗澡的时间和持续时间及其在不同类型的手术和伤口类别中的重要性。 综上，手术患者至少要在手术前一天或当天做好皮肤清洁。 总之，落实“术前皮肤准备合格”，看似简单的一件事，其中蕴含着诸多的细节，更考验着多部门协作机制是否有效运行。管理部门应结合标准、指南、专家共识、循证证据，汇集各学科的智慧，使临床的每一项操作都有标准可依，让标准操作都能内化于心、外化于行、固化于制、实化于效，最终成为临床医务人员的自觉行为，最终达到提高医疗质量，保证患者安全之目的。 参考资料： [1] Leaper DJ, Edmiston CE. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection. J Hosp Infect. 2017;95(2):135-136. [2] Calderwood MS, Anderson DJ, Bratzler DW, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(5):695-720. 文章来源于网络，如有侵权请联系管理员删除。 文章来源:http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU5NjY1ODg3Mg==&mid=2247502892&idx=1&sn=2c40328fa479215099762dbb430b5465&chksm=ffe840e6d4480b07cd637176feb4118195b6044f67978930a95abf362ddef0fa78258688cfba&scene=27#wechat_redirect |
