| 审核：蓝雪0816 某院在日常监测中发现近期心胸外科手术后肺炎的发病率呈异常上升趋势，与科室沟通过程中，主管医生认为心胸外科手术涉及肺、食管、纵膈及心脏、大血管等人体重要的组织、器官，具有手术时间长、手术操作复杂、全身麻醉、气管插管等特点，术前术后该上的措施都上了，没有什么办法了，术后肺炎（Postoperative pneumonia，POP）的发生不可避免。真相不一定是这样！ 术后肺炎是外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50％。研究报道的POP发生率差异较大。国外研究数据显示，口腔癌、食管癌、肺癌、心脏、头颈部和上腹部大手术的POP发生率往往较高。其中食管癌手术POP发生率为 8.7％-28.3％；肺癌手术POP发生率为 2.2％-31.7％；心脏手术POP发生率为 1.5％-32.0％。POP的发病率之所以有这么大的差异，主要原因是目前尚无统一的术后肺炎定义及判断标准。 一、术后肺炎的概念 我国的《术后肺炎预防和控制专家共识》中，将术后肺炎定义为外科手术患者在术后30d内新发的肺炎，包括出院后但在术后30d内发生的肺炎。术后肺炎诊断需同时满足以下三条： 至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查），并至少符合以下一项，如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成； 至少符合以下一项：①发热（体温＞38℃）且无其他明确原因；②外周血WBC ＞12×109／L 或 ＜4×109／L ；③年龄≥ 70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变； 至少符合以下两项：①新出现的脓痰或痰的性状发生变化；②呼吸道分泌物增多；③需要吸痰次数增多；④新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快；⑤原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；⑥肺部啰音或支气管呼吸音；⑦气体交换情况恶化；⑧氧需求量增加或需要机械通气支持。 二、术后肺炎的危险因素 专家共识将POP的危险因素分为不可调整和可调整两种类型。不可调整的危险因素包括年龄（≥70 岁）、 性别（男性）、手术部位（上腹部和胸部）及全身麻醉等；可调整的危险因素包括需肠外营养、术前肺炎、手术麻醉时间 ＞3 h、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、术前休克、肺不张、腹腔积液、吸烟、肥胖（也有研究显示其不是危险因素）、术前住院时间长、气管切开后气道开放时间长、机械通气、侵入性治疗、留置鼻胃管、术后住院≥15 d、喉返神经麻痹、血尿素氮高、失血量大、血糖高、酗酒、心房颤动和术后卧床时间长等。但是，共识并未明确以上危险因素中哪些是心胸外科手术独有的。如果我们针对上述全部危险因素，都采取对应的防控措施，必然会因为措施过于繁杂而使临床难以落实。 我国学者在《开胸手术后肺炎危险因素分析与对策》中研究结果是：术前吸烟史>10年(每日吸烟量＞20支)、慢性支气管炎病史、慢性肺气肿病史、双腔气管插管、留置鼻胃管、术后使用呼吸机>6h，有明显排痰困难等是开胸手术后发生肺炎的危险因素。在《胸外科手术后医院获得性肺炎危险因素分析》中研究结果是：长期大量吸烟史、慢支肺气肿病史、术后切口疼痛明显、气管插管／机械通气，是胸外科手术后患者医院获得性肺炎的危险因素。我国学者在《Perioperative Risk Factors for Post-operative Pneumonia after Type A Acute Aortic Dissection Surgery》中认为A型急性主动脉夹层手术后肺炎的独立危险因素是吸烟、术前白细胞高、术中输血。在《Factors Influencing the Incidence of Pneumonia after Coronary Artery Bypass Grafting》中认为手术时间、吸烟史、气管插管时间是冠脉搭桥术后发生肺炎的危险因素。 三、术后肺炎的预防及展望 术后肺炎预防控制措施，在SIFIC感染科普笔记公众号“感术”专栏文章“手术后肺炎的预防和治疗”（链接：）中有详细的阐述，但目前控制措施不统一、最优防控组合尚不明确等因素影响着防控效果。如2024年在Journal of Physiotherapy发表的系统综述《Preoperative respiratory muscle training reduces the risk of pulmonary complications and the length of hospital stay after cardiac surgery: a systematic review》，术前的呼吸肌肉训练降低了术后肺炎发生的风险（RR 0.44,95%CI 0.25-0.78）。纳入的研究使用的训练参数更关注耐力的提高，而不是力量。所以，尽管目前大家都在术前采用呼吸肌训练，但是采取何种方案训练最有效还需要进一步研究。 2023年Diseases of the Esophagus发表的《Identifying the role of preoperative oral/dental health care in post-esophagectomy pulmonary complications: a systematic review and meta-analysis》荟萃分析结果表明，术前口腔/牙科护理可降低食管切除术术后肺炎发生率(OR 0.5, 95%CI 0.37–0.69)。但研究中采用的口腔和牙科护理方案有很大的差异，既有由专业人员提供的口腔护理，包括彻底的牙齿清洁、机械去除牙菌斑和拔除病变的牙齿，也有每天刷牙5次的患者自我护理。未来还需要加强对围手术期口腔护理方案标准化的研究。 综上，预防POP应以科学、精准、高效为目标，开展防控措施最佳实践的研究。具体到心胸外科手术后肺炎的预防控制措施，无疑要围绕其危险因素开展研究。如果我们能针对不同的手术，通过建立预测模型，针对不同的患者、不同的高危环节，实施精准的预防措施，无疑能够使措施高质量落实，控制效果得到保证。 中南大学湘雅医院的一项研究给了我们一个很好的启示。该研究回顾性选取2014年1月-2020年6月进行急性A型主动脉夹层紧急手术的210例患者为研究对象。通过全子集回归筛选预测因子，以及约登指数确定连续型资料的截断值，基于二分类Logistic回归构建患者术后肺炎预测模型。确定了6个预测因子和截断值，分别是性别(男性）、慢性肺部疾病、血小板分布宽度（17.5%）、手术时长（9h）、机械通气时长（99h）和围手术期红细胞输注（9单位）。 并发布了网页版 AAAD患者术后肺炎预测风险计算器，可供临床医生简便、快速计算出患者术后肺炎的风险概率，有助于临床医生作出及时、合理的干预策略。但该研究为单中心回顾性研究，模型缺乏外部验证；样本数量有限，可能存在一定的偏倚，由于样本量较小，根据P 总之，POP的后果主要是导致患者机械通气时间和住院时间延长，造成患者呼吸机依赖，增加疾病治疗难度，影响患者预后，造成病死率增高，患者再住院率增高、患者医疗费用增长和医疗资源消耗等。国内外尚缺乏统一的 POP 相关标准和防控指南，现有的防控措施证据质量不高，临床可操作性较差，缺乏统一的标准方案，没有针对不同手术的精准措施等，影响了防控效果。 因此，感控专业人员应从系统规范开展 POP 的目标性监测入手（具体监测方案参考《术后肺炎预防和控制专家共识》制定），了解各类型各部位手术 POP 的发生率和危险因素，获得准确的监测数据，然后与临床协作，开展POP流行情况调查及干预措施有效性的前瞻性研究。 让我们借“感术”行动的东风，从遏制POP着手，落实POP精准预防措施，助力手术质量的提高。 参考文献： [1]中华预防医学会医院感染控制分会第四届委员会 重点部位感染防控学组，宗志勇，朱仕超，术后肺炎预防和控制专家共识[J]，中华临床感染病杂志，2018，11(1):11-19. 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[9]谢茜,严丹阳,付翔杰,黄凌瑾,李宁,姚润.急性A型主动脉夹层术后肺炎风险预测模型构建与评价[J].中国感染控制杂志,2023,22(7):788-795. 文章来源:http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU5NjY1ODg3Mg==&mid=2247502795&idx=1&sn=ef7b7503456692c0a26fc1f494c36008&chksm=ff6575d6348e26d5deb34a1398e03ab6708ee1b882460fa9abcb3bd7ba123124114c5c33c493&scene=27#wechat_redirect |
