| 审核：蓝雪0816 术后肺炎是外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型，一般定义为术后30天内新发的肺炎，其发生率随患者所施手术类型和定义的不同而发生变化，最高可达39.0%。术后肺炎会影响患者的各项预后指标，可增加患者死亡率，增加术后住院时长，增加术后ICU入住率等，对患者和医疗资源造成极大的负担，应当予以重视。 术后肺炎的影响因素较多，术后肺炎的风险因素同发生率一样也随着手术类型的不同而发生改变，可以总结为患者的术前健康状况和手术及麻醉带来的急性不良反应两方面。伴有基础疾病的患者，尤其是肺部疾病，无疑会增加术后肺炎的风险。手术本身会影响肺功能，特别是在手术疼痛影响呼吸的时候。靠近胸腔的手术，术后疼痛会干扰呼吸肌的活动，是强预测因素。由于全身麻醉期间的肺部生理改变，手术过程中麻醉也会对肺产生肺不张、肺损伤和炎症等不良影响，并且这些效果会持续到术后。所以，手术过程中的呼吸道管理会显著影响手术后肺炎的发生。以下将分享为有效预防术后肺炎如何科学进行手术中的呼吸道管理： 一 麻醉诱导期管理 麻醉诱导期间，如果使患者处于平卧位，腹部内容物的头向移动会使膈肌上移，压迫肺组织，降低功能残气量，导致肺不张。在诱导期间，应使患者处于头部抬高30°或反向特伦德伦伯卧位（Reverse Trendelenburg position）。 反向特伦德伦伯卧位是一种在麻醉过程中使用的姿势，主要用于病态肥胖患者或存在气道管理困难的患者。该姿势的特点是头高脚低，与特伦德伦伯卧位（Trendelenburg position，头低脚高）相反。 在麻醉过程中，反向特伦德伦伯卧位有以下作用：①改善气道管理：该姿势有助于保持气道通畅，减少呼吸道阻力，降低气道误吸的风险。②优化通气效果：头高脚低的姿势可以使肺部膨胀更均匀，增加功能残气量，改善通气效果。③减少肺水肿风险：反向特伦德伦伯卧位有助于减少肺部水肿的发生，因为重力有助于液体从肺泡中排出。④改善循环功能：头高脚低的姿势有助于减少心脏前负荷，降低心脏负担，改善循环功能。⑤减少误吸风险：反向特伦德伦伯卧位可以降低误吸的风险，特别是在进食后或口腔分泌物较多的情况下。 一个简单的操作，这么巨大的作用，何乐而不为呢。 需要注意的是，反向特伦德伦伯卧位并非适用于所有患者，具体使用需根据患者的病情和麻醉需求来判断。在实际操作中，应根据患者的生理参数随时调整姿势和通气策略，以确保患者的安全。 二 术中肺保护通气策略 1．潮气量：高潮气量通气（＞8mL/kg预测体重）可以减少低氧血症和肺不张，但是有更高的肺损伤和炎症风险。使用低潮气量通气（6-8mL/kg预测体重）可以显著降低肺部并发症和ARDS患者的死亡率，但是如果同时不施加合适的呼气末正压（PEEP），可引起肺泡萎陷和复张创伤。因此，应在施加合适PEEP的情况下，使用低潮气量通气。这里给出一篇JAMA的文章提到的预测体重计算方法：男性：50+0.91*[身高（cm）-152.4]；女性：45.5+0.91*[身高（cm）-152.4]。 2．PEEP：无PEEP的通气有一些负面影响，包括麻醉诱导后呼气末肺容积（EELV）的极大降低和肺不张区域的增加，进而导致呼吸系统顺应性下降和已充气肺组织过度膨胀的倾向性增加。而较高的PEEP又会导致肺泡的过度膨胀和血流动力学的不稳定。那么，如何获得最佳的PEEP呢？请看以下内容。 3．驱动压力：呼吸机的驱动压力被认为是肺损伤的重要决定因素，术中较低的驱动压力可以预防术后肺部并发症。驱动压力=平台压-PEEP，是一个计算值。随着PEEP的增高，平台压也会一定程度地增高，无限制地增加PEEP并不一定会降低驱动压力，反而增加了高PEEP带来的负面影响。驱动压力和PEEP相互依赖的关系，决定了最佳PEEP可以通过计算驱动压力来获得。 4．驱动压力指导的个体化PEEP：手术开始后，每1-3分钟增加PEEP 2cm H2O，从0增加至14cm H2O，并计算相应的驱动压力，以此来获得最佳PEEP，并将其维持于手术期间。需要指出的是，通过此种“滴定”法获得PEEP的效果与直接设定相同数值PEEP的效果是不同的，因为逐渐增加的PEEP“滴定”法，可以被视为“延长”的或“逐步”的肺复张方法，有助于改善呼吸系统顺应性。总结一下，通过逐渐增加PEEP，来计算相应驱动压力，最后选取驱动压力最低时的PEEP作为最佳的PEEP值。 5．肺复张方法：肺复张可以重新开放萎陷的肺组织，有多种方法，包括：持续通气30s以维持一定的气道压力；短暂增加潮气量和PEEP并持续一定的呼吸次数等。哪种方法更好尚无定论。肺复张改善肺不张的效果可被过高的FIO2抵消。 6．FIO2：肺泡中过高的氧浓度，会使氧气被快速从肺泡吸收入血，使肺组织快速萎陷；高氧浓度还会诱导产生氧化应激，从而造成肺损伤。术中高FIO2:对于术后肺炎的发生是呈剂量依赖型的，在非诱导期间，FIO2=1应被极力避免，其他时间应以尽量低的FIO2来维持正常的血氧饱和度。我们可以将FIO2设定在40%-50%，如果可以维持正常血氧饱和度，就逐渐降低FIO2，直到获得一个最低的FIO2。 三 麻醉苏醒期管理 麻醉苏醒和拔管可加速肺泡萎陷，特别是在拔管前有很高的FIO2时。当FIO2=1，无论是减小PEEP至0还是执行肺复张操作并增加PEEP至10cmH2O，均不能改变肺不张的形成。因此应避免在麻醉苏醒和拔管期间吸入纯氧。另外，应在患者从肌松药恢复后拔管，肌肉麻痹可减少功能残气量和呼气流量，导致肺不张，产生不利影响。因此，常规进行肌松药的拮抗是有意义的。 通过对以上内容的复习，我们可以发现，通过术中呼吸道管理预防术后肺炎，主要围绕如何避免或减少肺不张来进行操作。潮气量如此，PEEP如此，FIO2如此，肺复张操作也如此。作为一个麻醉医生，要充分掌握每一项措施背后的机制，以此来提高医疗质量，保护患者医疗安全。 参考文献 [1] 宗志勇,朱仕超.术后肺炎预防和控制专家共识[J].中华临床感染病杂志,2018,(第1期). 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