陈德昌教授：重症医学科是细菌耐药防治的“重中之重”丨BISC 2024

编者按：重症医学科（ICU）是细菌耐药防治的“重中之重”，主要因为ICU患者的病情“严重”且复杂，也是细菌耐药感染防治工作中需要关注的“重点”人群之一。例如MRSA血流感染容易发生血液持留感染，且ICU患者导管置入、免疫受损、黏膜屏障破坏等各种情况，增加了抗感染治疗的难度。在近日举行的中华医学会第四次全国细菌真菌感染学术会议（BISC 2024）上，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈德昌教授在接受《感染医线》的采访中，分享了ICU耐药细菌感染的流行病学特征、临床治疗经验以及加强国际合作研究的必要性等话题。

《感染医线》：重症医学科（ICU）是耐药细菌感染的“重灾区”。能否请您介绍一下ICU耐药细菌感染的流行病学特征？

一些全球多中心的监测研究显示ICU的耐药细菌感染疾病负担日益严重。例如，EPIC III研究[1]是一项在全球88个国家1150个ICU开展的观察性研究，结果显示高达54%的ICU患者存在拟诊或确诊感染。ICU细菌感染的病原体可能与其他临床科室有所不同，G-细菌以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌为主，G+细菌以凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、金葡菌为主。因为综合ICU收治患者中有很大比例来自外科，以腹腔感染、骨关节和皮肤软组织感染等部位常见；再者是使用各种导管的患者较多。近年来，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的耐药率已达70%～80%，以往经常使用的β内酰胺酶抑制剂已逐渐不太敏感，替加环素的临床疗效不足而需要加量，多黏菌素则存在异质性耐药问题。ICU比较突出的耐药细菌是CRKP，有的医院检出率甚至可达30%～40%。

此外，ICU耐药细菌感染患者的预后较差，尤其血流感染的死亡率很高。一方面由于重症患者很难进行原发病灶（如腹腔感染）的彻底清除；另一方面则是重症患者免疫功能差、病程长，耐药细菌感染的暴露风险高，抗感染治疗难度大。因此，ICU成为耐药细菌感染的“重灾区”。

《感染医线》：正如您所介绍的血流感染是ICU的主要感染类型之一，而MRSA血流感染的治疗难度较大，容易发生血液持留感染。能否分享一下MRSA血流感染的诊治现状？

陈德昌教授：ICU患者的血流感染较常见，全球多中心的EUROBACT-2研究[2]显示，医院获得性血流感染（HA-BSI）患者中，有78%发生在ICU，28天死亡率高达37.2%。ICU患者的血流感染发生率高，主要由于以下几方面因素。首先是重症患者免疫功能差，体内黏膜屏障受损，容易导致血流感染；第二是一些特殊的外科相关疾病，比如腹腔感染的腹腔吸收面积较大，以及尿路、胆道梗阻等，均可增加菌血症乃至脓毒血症的风险；第三是ICU患者的管路较多，包括各种生命支持治疗或引流设备的相关导管置入。随着时间延长，导管内可形成生物膜，增加细菌持留风险；而重症患者又很难及时撤除导管或清除感染灶。

关于MRSA菌血症或血流感染的治疗选择，我想强调的是重症患者的治疗有其特殊性。尽管国际上已有研究探讨了在低危患者短程（5—7天）静脉注射治疗稳定后转换为口服治疗的可行性[3]，但ICU患者的死亡风险高，原发感染灶和导管难以撤除，所以很少能够5—7天即可停止静脉用药的。另一方面，ICU患者血流感染除了有血液持留以外，还可能导致呼吸系统、中枢神经系统等多部位感染，在药物选择方面，不仅需要血浆浓度高，也需要较好的组织穿透力，才能维持较好的治疗浓度。目前，我们手头上能够用于MRSA治疗的药物有很多，但真正选择的余地并不大。我们期待这类新型抗菌药能够在重症患者MRSA感染治疗中发挥更好的作用，进一步改善患者预后。

《感染医线》：重症患者的抗感染治疗有很多特殊性，其中有不少临床研究热点，但也越来越强调国际多中心合作研究的重要性。能否结合您的经验分享一下您对加强国际多中心研究的看法？

陈德昌教授：感染性疾病的诊治具有显著的地域、人种差异，因此需要强调开展国际合作研究和交流。在重症医学领域，我们每年都会举办中美、中欧以及亚太等国际论坛，并邀请“一带一路”国家的医生参加交流。今年我们计划与欧洲开展糖皮质激素用于治疗脓毒症及脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的国际多中心研究，目前研究方案制订、参研中心招募正在进行中，诸如此类的合作研究和学术交流有望推动我国重症和感染领域的研究水平提升。

另一方面，ICU患者合并感染的病程长、病情重，导致抗菌药使用强度（DDD）较高。如前所述，国际上有研究探讨了血流感染低危患者5—7天静脉抗感染治疗后转为口服用药的策略；IDSA等国内外学术组织也发表的指南中，不少抗感染治疗建议的推荐级别偏低，主要由于证据强度不足。因此，有必要开展更多高质量的多中心研究来指导循证指南和临床实践的更新调整。我国是人口大国，病例资源丰富，重症医学领域能够发表在“四大医学期刊”的高质量研究还很少。我们需要强化弱项、补齐短板，通过国际多中心合作研究来提升我们的科研能力，缩小与欧美国家的差距。

《感染医线》：“拯救脓毒症运动”指南发布至今已经有20年了，许多诊疗理念发生了变化。您认为应该如何制定更多能够指导临床规范化诊治的指南共识？

陈德昌教授：在重症医学的感染领域，“拯救脓毒症运动（SSC）”在2004年推出了第一版指南，最近一次更新是2021年的第五版指南[4]，也已经过去3年多了，预计不久的将来会有新版指南发布。SSC指南经历20年的发展，内容不断丰富和改进，早期的指南在诊断标准、液体复苏、营养支持方面的篇幅较大，有关抗感染的推荐比较笼统，新版指南在这方面有所改进。未来还有很多可以完善的空间，比如耐药细菌感染的风险评估，经验性治疗启动时机，以及是否需要覆盖CRO、MRSA等耐药细菌。临床争议问题还有很多，包括脓毒症血液净化、二代测序（NGS）等分子诊断技术的应用。我们希望国内外的专家能够加深交流和讨论，以达成更多共识。

《感染医线》：最后，能否请您分享一下对未来加强国际合作，共同应对耐药细菌防控问题的寄语？

陈德昌教授：耐药问题是全球面临的公共卫生事件，WHO和各个国家都非常重视。但实际上目前耐药的产生和传播速度远远高于新药研发和上市的速度。我期待美国重症医学会（SCCM）和中华医学会重症医学分会（CSCCM）等国内外学术团体能够在重症感染诊治以及耐药细菌防控等方面开展更多合作交流。

▌参考文献：

[1]Vincent JL, Sakr Y, Singer M, et al. Prevalence and Outcomes of Infection Among Patients in Intensive Care Units in 2017. JAMA. 2020;323(15):1478-1487. doi:10.1001/jama.2020.2717

[2]abah A, Buetti N, Staiquly Q, et al. Epidemiology and outcomes of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care unit patients: the EUROBACT-2 international cohort study. Intensive Care Med. 2023;49(2):178-190. doi:10.1007/s00134-022-06944-2

[3]Kaasch AJ, López-Cortés LE, Rodríguez-Baño J, et al. Efficacy and safety of an early oral switch in low-risk Staphylococcus aureus bloodstream infection (SABATO): an international, open-label, parallel-group, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. Published online January 17, 2024. doi:10.1016/S1473-3099(23)00756-9

[4]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y