编者按：细菌耐药是全人类命运共同体所面临的公共危机，加强国际合作和交流显得十分重要，包括耐药细菌的监测、新型药物和诊断技术的研发等，都需要开展更多高质量的全球多中心研究，并弥补不同国家和地区之间的差距。上篇BISC大会的中外专家圆桌采访中，复旦大学附属华山医院王明贵教授、浙江省人民医院俞云松教授与美国杜克大学医学中心的Vance G. Fowler教授，主要讨论了细菌耐药的流行病学趋势和诊治现状，强调了引入头孢比罗等新型药物是应对耐药细菌威胁的重要举措。本篇圆桌会采访中，专家们将进一步介绍加强国际合作交流的重要性，并分享各地的耐药细菌防控模式和临床研究经验。

加强国际交流合作：集全球智慧探索AMR应对策略

《感染医线》：Fowler教授，您作为美国NIH的PI，领导了多项国际多中心研究，也一直是细菌耐药领导小组的联络人。能否分享一下您对这个问题的看法，以及您在国际多中心研究方面的经验？

抗微生物药物耐药是一个全球性的威胁，需要全球性的解决方案。我有幸能够与来自全球各地的专家进行合作研究，这是我从事这项工作近三十年来最大的乐趣之一，我能够与不同国家、不同语言、不同文化的专家一起合作，更好地理解感染性疾病的治疗。例如，我非常荣幸能够与王明贵教授、俞云松教授以及其他中国专家开展合作。过去5-10年间，我们创建了一个名为多重耐药菌网络（Multi-Drug Resistant Organism Network）的全球协作平台，确定了3种最为关键的耐药细菌感染的相关研究，包括碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、产ESBL的碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）等被世卫组织（WHO）或美国疾控中心（CDC）列为“关键病原体（Critical pathogens）”或“紧迫威胁（Urgent threats）”的耐药细菌。

我们对北美、南美、欧洲、亚洲和中东等世界不同地区的分离株进行基因测序，不同地区的临床分离株和患者结局是否存在差异。王明贵教授是其中两篇文章的主要作者之一，已经发表在《临床感染疾病》（Clin Infect Dis）上[1-2]，未来可能还会有更多文章的发表。这些研究的观察结果非常重要，例如对于CRPA感染的分离株，存在碳青霉烯酶的患者死亡率相较于不存在碳青霉烯酶的患者更高；尤其是中南美洲的CRPA分离株携带碳青霉烯酶的比例相较其他地区更高（中南美洲、中国、美国的比例分别为69%、32%和2%[3]）；而不动杆菌属分离株携带此类克隆的比例较低，但一旦发生则预后更差。这种巨大的差异不仅有很重要的科学意义，对临床也很重要。目前我们还看不到一个能够涉及全球参与和全球应对的AMR解决方案。

《感染医线》：王明贵教授，您所领导的华山抗生素研究所在全国细菌耐药监测以及新型药物的基础、临床和转化研究方面也作出了巨大成绩，能否分享您对加强国际多中心研究的看法以及华山抗生素研究所的经验和成绩？

细菌耐药是一个全球性问题，开展国际合作研究是很有必要的。我主要从三方面看待此问题。第一是耐药细菌的临床观察研究，刚刚Fowler教授已经介绍了三项CRO的全球观察研究，他是这些全球多中心研究的主要负责人之一，且获得美国NIH基金的支持。通过这些研究我们可以观察到不同国家地区的CRO感染差异，包括耐药酶型、临床结局等，将对未来的抗感染治疗实践和新药研发带来更多启示。第二是细菌耐药机制方面的基础研究，现在我们与很多国内外的研究机构开展了合作研究，正在稳步推进中。第三是创新药物的研发，以往大多由国际制药公司发起全球多中心临床试验，国内也有很多中心参与其中。目前，国内也将有不少自主研发的药物进行1期临床试验，未来可能会有更多由中国专家领导的全球多中心3期临床试验。

除了开展科学研究的合作以外，学术交流也非常重要。过去三年由于新冠疫情的阻隔，一定程度上影响了我们的国际学术交流。今天的BISC大会报告中，我们有幸邀请了Fowler教授以及来自日本藤田保健卫生大学的Yohei Doi教授进行精彩的学术演讲，他们分别在金黄色葡萄球菌菌血症和CRAB的诊治方面带来了很多经验分享。我希望未来能够有更多类似的国际交流机会，让更多中国专家“走出去”，更多的国际专家“走进来”，这对我们了解国际进展是非常有帮助的。

《感染医线》：俞云松教授，您在感染病领域已经深耕三十余年，在《柳叶刀-感染》等顶刊也发表了许多重要成果，包括在MRSA克隆变迁对耐药性影响等方面的研究。能否结合您的经验分享一下您对加强国际多中心研究的看法？

加强国际多中心研究是很重要的。随着医学技术的飞速发展，现在我们国内的创新能力正在不断地提升，未来我们也肯定会有更多我们国产的创新药物。这些创新药物不仅要应用中国患者，也要服务于世界其他国家的患者。另一方面，我们也需要引入国际上的创新药物，进一步丰富我们的治疗选择，这就需要我们参与国际多中心研究，来了解我们中国人群的用药特点、治疗效果和安全性。

谈到MRSA流行变化对治疗的影响，如前所述CA-MRSA感染率有增加趋势。在治疗方面，我们除了要尽可能做到早期诊断、早期治疗，也要积极引入新型药物，因为传统的万古霉素、达托霉素等药物存在毒副作用或耐药风险。近年来国内引入了第五代头孢菌素：头孢比罗，以及新型四环素和新型喹诺酮类药物，为临床增加了新的治疗选择。另一方面，我们要积极探索MRSA克隆变迁对抗菌药敏感性的影响，从而指导临床用药。我们课题组牵头开展的一项全国18个省市22家医院的研究[6]显示，头孢比罗对MRSA的最小抑菌浓度（MIC）仅为0.25-4 mg/L，敏感率高达99.8%（471/472）；与HA-MRSA相比，CA-MRSA对头孢比罗的敏感性更高（P＜0.001）。表明头孢比罗不仅对MRSA保持较高的敏感性，而且在CA-MRSA上升的情况下，头孢比罗仍是有效的治疗。

如果我们能够参与一些国际多中心的临床研究，对提高我们的研究水平和能力，以及提高我们对这些新型药物的认识是很有帮助的。因此，无论是我们自主研发的创新药物，还是来自国外引入的创新药物，我们都希望能够开展更多的多中心合作研究。通过大家的共同协作，让更多新型药物能够服务于全球患者。

《感染医线》：国际上发布了来自不同国家和地区的细菌耐药诊治指南和共识，例如Fowler教授等牵头的心内膜感染“Duke标准”，王明贵教授等牵头的中国CRO防治指南。接下来，请各位专家讨论的问题是，如何加强联系和交流，制定更多能够指导临床规范化诊治的指南共识？

近年来，国内感染病领域的学术氛围非常活跃，制定了不少指南共识。但有关耐药细菌的预防、诊断、治疗、抗菌药合理应用等方面的综合性指南仍较少。我们联合国内3个权威学术组织和多学科领域的专家，包括各个临床医学的专家和循证医学的方法学专家，严格遵循WHO推荐的标准与流程，编写发布了首个《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南》[5]，并发表在国际刊物上。能够得到国际刊物的认可，表明我们的指南具有科学性和规范性，对国内外均有借鉴意义。

30年前我还是一个只有2周经验的住院医生，我幸运遇到了David T Durack，他是第一版心内膜炎“Duke标准”的领导制定者，那时候对该标准的讨论非常活跃。“Duke标准”是在2000年进行调整的，但也已历经了20多年。临床上心内膜炎的诊断技术已经发生巨大变化，比如MRI、PET-CT等新型影像学检查，以及基因检测技术已经应用于心内膜感染的诊断。因此，我们在2023年更新的“Duke标准”[6]。但我认为没有什么是完美的，我期待与世界各地的同道开展合作，寻找到需要改进的地方。未来的“Duke标准”很有可能像艾滋病、丙型肝炎等诊疗指南一样，改为在线的动态更新，随着我们进入新的十年，心内膜炎的诊断标准将发展得更加迅速。

中国CRO指南在国际发布，使我们积累很多制定指南的经验。但如果能有更多国际专家参与进来，或者更多中国专家参与国际指南制定，对于互相借鉴经验是很重要的。我们现在基于文献的系统综述，国内外专家都做得很好，也有很多经验丰富的专家。我期待通过国际合作交流，使我们制定的指南共识能够更加规范，更具代表性和推广性。

耐药防控“没有旁观者” 需突破地域、行业、学科的“藩篱”

《感染医线》：AMR的防控需要多学科、跨行业的合作和交流。但每个国家和地区对耐药细菌感染等感染性疾病的临床管理存在较大的差异。因此，我们希望各位能在多学科的视角下，分享一下你们各自所在地区或中心对耐药细菌感染的临床管理模式和经验。

华山医院抗生素研究所的工作实际上正如2016年原国家卫计委印发的首个《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》，其中对感染病科做出的相关要求，我们除了本身的门诊、病房工作以外，还需参与科室间会诊以及医院感染控制、抗菌药合理应用等，强调了参与多学科的感染诊疗管理。BISC大会最大的特色是整合多学科，搭建多学科交流的平台。很难找到一个学术会议，能像BISC这样把20多个学科的专家学者聚齐在一起。我想只有多学科共同参与，才能把AMR防治工作做好。

大家对抗菌药管理都非常重视，我们也越来越强调专业能力的提升，以及倡导科学化的管理措施。在我们医院尤其强调多学科的专家决策，在行政职能部门的组织下，与感染相关的专家共同参与医院感染控制和抗菌药合理应用的措施，使得这些措施更加科学规范，也更加具有可执行性。因此，我们强调的科学决策主要靠专家，决策管控则需要行政职能部门的协调配合。

首先“治疗差异（treatment variation）”是一种常态，而并非例外。我们在全球开展的一项调查研究[7]，包括中国在内的71个国家2031名医生完成的问卷显示，全球在金葡菌菌血症的治疗方面有很大的差异，并没有形成标准。我们希望能够通过开展更多的全球多中心研究或网络协作来解决这些问题。实际上，不同国家和地区的抗菌药可及性差异较大，例如磷霉素静脉注射制剂在欧洲已经获批，但在美国并没有；我在前几天参加的韩国学术会议上了解到，头孢他啶-阿维巴坦刚刚在泰国获批，而这款药物在2015年已经在美国获批。未来，我们希望能够达成更多共识，不同地区根据他们的实际情况制定最佳实践策略。

《感染医线》：最后，能否请大家分享一下对未来耐药细菌防控以及中美学者在该领域合作的寄语？

近年来，中国专家的国际视野变得更加开阔，与国际专家在AMR防控方面有了更多共同语言，希望接下来能够开展更多合作和交流，包括基础、临床研究以及新型药物临床试验等领域的合作，能够更加活跃。

我们需要明确的一点是，AMR是全人类共同面临的危机，从成都到开罗、开普敦到芝加哥都面临这个问题。中国和美国在经济、学术和科技上是全球两大国家，我无法想象没有这两个伟大国家的参与，能够解决细菌耐药问题。

美国在很多领域比我们走在前面，所以我们需要有更多的国际交流合作，提高我们自己的临床诊治能力，包括对我们的新药研发也非常有帮助。希望通过这种合作交流，我们能够更快地走向世界，引领AMR防控和抗感染治疗的发展。

参考文献

[1]Wang M, Ge L, Chen L, et al. Clinical Outcomes and Bacterial Characteristics of Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Among Patients from Different Global Regions. Clin Infect Dis. Published online September 20, 2023.

[2]Boutzoukas AE, Komarow L, Chen L, et al. International Epidemiology of Carbapenemase-Producing Escherichia coli. Clin Infect Dis. 2023;77(4):499-509.

[3]Reyes J, Komarow L, Chen L, et al. Global epidemiology and clinical outcomes of carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa and associated carbapenemases (POP): a prospective cohort study. Lancet Microbe. 2023;4(3):e159-e170. doi:10.1016/S2666-5247(22)00329-9

[4]Zhu F, Zhuang H, Di L, et al. Staphylococcal cassette chromosome mec amplification as a mechanism for ceftobiprole resistance in clinical methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates. Clin Microbiol Infect. 2022;28(8):1151.e1-1151.e7. doi:10.1016/j.cmi.2022.03.009

[5]Zeng M, Xia J, Zong Z, et al. Guidelines for the diagnosis, treatment, prevention and control of infections caused by carbapenem-resistant gram-negative bacilli. J Microbiol Immunol Infect. 2023;56(4):653-671. doi:10.1016/j.jmii.2023.01.017

[6]Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al. The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria [published online ahead of print, 2023 May 4]. Clin Infect Dis. 2023;ciad271. doi:10.1093/cid/ciad271

[7]Westgeest AC, Buis DTP, Sigaloff KCE, et al. Global Differences in the Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: No International Standard of Care. Clin Infect Dis. 2023;77(8):1092-1101. doi:10.1093/cid/ciad363