“感术”行动丨“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动实施方案发布

为贯彻落实《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》和《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》，助力医疗机构手术质量安全能力提升，聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保障手术质量安全，制定本实施方案。

一、实施目标

坚持预防为主、防治结合、综合施策原则,防范手术患者围术期医院感染风险，通过进一步完善手术相关感染防控质量安全管理体系和管理机制，以监测为抓手，提高手术相关医院感染管理的精细化、科学化、规范化水平。到2025年末，达到以下目标（见附件1）：

（一）完成性指标：

1.术前皮肤准备合格率逐步提升；

2.手术部位感染率逐步下降；

3.I类切口手术部位感染率逐步下降；

4.术后肺炎发生率逐步下降。

（二）推荐性指标：

1.预防性使用抗菌药物术前 0.5~ 1 小时给药率有所提高；

2.I类切口手术预防性用药 24 小时内抗菌药物停药率有所提高。

二、实施范围

全国二级以上医疗机构。

三、组织管理

（一）国家院感质控中心负责制定“感术”行动目标和组织实施，指导省级院感质控中心推进工作；完成“感术”行动监测指标的基线调查；完成围术期感染防控相关专家共识；持续追踪监测指标变化情况等。

（二）省级院感质控中心指导下级质控中心和相关医疗机构组织落实实施方案，并及时总结经验，加强宣贯交流与培训。

（三）医疗机构根据自身实际，强化主体责任，摸清医疗机构内围术期感染防控现状；应用核查工具、管理工具，科学评估风险和隐患；根据本机构实际情况，合理设定干预目标；加强多部门协作，完善和规范围术期患者诊疗服务流程；加强医务人员相关培训，进一步强化围术期感控措施落实。

四、改进策略

（一）提高围术期感染防控意识。

围绕围术期感染防控重点科室及重点环节的高风险因素，强化围术期感染防控知识培训力度和扩大宣传覆盖面，增强相关医务人员防控意识。

（二）提升信息化管理水平。

具备条件的医疗机构借助医院信息化管理系统，根据“感术”行动监测指标进一步优化数据提取路径，实现“感术”行动监测指标过程和结果数据信息化监测，提高围术期感染管理效率和质量。

（三）建立多部门协作机制。

手术患者感染防控涉及环节和部门较多，院感、医务、护理、药学、麻醉、信息等部门应加强协同管理，医疗机构应将降低手术部位感染风险纳入手术安全质量改进工作方案中，建立多部门联席会商机制，定期召开会议，做到分工明确，各司其职，对围术期医院感染防控工作进行全面评估、总结和改进，确保围术期医院感染管理措施有效落实。

1.医院感染管理部门。医院感染管理部门牵头负责落实“感术”行动，协调相关部门。制定围术期感染防控方案和培训计划，及时开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；监测“感术”行动监测指标相关数据变化；调查追踪感染原因，定期分析数据、反馈结果；协助和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生。

2.医务管理部门。医务管理部门负责将“感术”行动纳入本单位的全面提升医疗质量工作统筹管理。将围术期感染防控相关措施落实情况纳入医疗质量过程管理，加强手术质量安全相关管理制度落实，减少手术并发症发生。

3.护理部门。护理部门负责规范护士对患者皮肤准备的操作；核查术前皮肤准备情况；加强对患者术前、术后指导；做好围术期抗菌药物管理和体温管理；对于存在术后肺炎感染风险的患者应做好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理；以精细化护理管理为保障，促进手术患者快速康复。

4.药事管理部门。药事管理部门负责指导临床合理使用抗菌药物；做好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、给药时机、使用疗程、给药途径等；对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。

5.信息管理部门。医院信息管理部门需为“感术”行动监测指标提供必要的信息化监测技术支持；协助开展术前皮肤准备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相关数据采集、分析、治疗评价等，保障工作效率和数据质量。

（四）强化围术期感染防控措施落实。

1.强化围术期风险管理能力。

医疗机构内加强多部门协作，从患者、手术医师、手术器械使用和环境物表等四个方面梳理全流程要素，明确围术期感染防控风险环节，完善围术期感染与预防关键措施，提高风险识别及防控能力。

2.强化关键环节过程核查。

围绕围术期感染防控关键环节，参照制定本机构的围术期感染防控关键措施核查工具（详见附件2）。术前做好皮肤准备及抗菌药物使用安全核查；严密监测手术过程中患者体温、失血量、手术时间等情况；手术后做好患者肺炎防控措施执行，鼓励临床及管理人员主动核查感染防控措施是否落实到位，及时发现安全隐患。

3.强化围术期医院感染监测。

根据实际情况，制定本机构合理的目标值。按照本方案内容及相关监测指标，结合医疗机构实际手术相关感染分布情况，建立围术期医院感染监测方案，监测范围应包括但不限于患者手术部位感染、I类切口手术部位感染、术后肺炎等。加强数据质量核查，提升监测数据质量。数据监测如不能实现信息化监测可进行现场自查。

4.强化激励和考核。

定期分析“感术”行动监测数据，及时向相关科室反馈监测结果。充分利用监测数据，将围术期医院感染监测指标纳入科室管理和医疗质量考核管理中，并根据考核结果给予合理奖惩。

附件：

1.“感术”行动监测指标

2.围术期感染防控关键措施核查工具