编者按：抗微生物药物耐药性（AMR）已威胁到全球卫生和发展，抗微生物药物误用和过度使用是耐药性病原体发展的主要驱动因素，洁净水和卫生设施缺乏以及感染预防和控制的不足，导致了微生物的传播。AMR给社会及个人带来巨大的影响，除了导致死亡和残疾外，还给患者带来沉重的经济负担；由于缺少有效的抗微生物药物，现代感染治疗面临极大风险。因此迫切需要多部门联合行动，实现可持续控制AMR。近日由浙江省药学会主办的“第一届One Health 微生物耐药控制大会”上，中南大学湘雅医院的吴安华教授作了《多重耐药菌医院感染防控策略》的精彩报告，对多重耐药菌概念、医院内感染防控策略等内容作了详细阐述，对临床工作具有积极的指导意义，现整理如下。

多重耐药菌基本概念与危害

2022年，LANCET杂志发文显示[1]，前六位耐药菌（大肠埃希菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌）的归因死亡为929000 (660，000-1270，000) ，相关死亡3.57百万 (2.62-4.78)，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）造成100，000相关病死数。耐药菌常常也是多重耐药菌(MDRO)，指对常用的3类或3类以上抗菌药物同时耐药（不敏感）的细菌，广义MDRO也包括泛耐药菌（XDR）和全耐药菌（PDR）,对不同菌属的MDR、XDR、PDR的定义具体如下[2]。

葡萄球菌属，MDR指（1）只要是MRSA就可定义为MDR；（2）对表1中17类抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。XDR　指对表1中17类抗菌药物中15类或15类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。PDR指对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。

肠球菌属，MDR指对表2中11类抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。XDR指对表2中11类抗菌药物中９类或９类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。PDR指对表2中所有代表性抗菌药物均不敏感。

肠杆菌科，MDR对表3中16类抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。XDR指对表3中16类抗菌药物中14类或14类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。PDR指对表3中所有代表性抗菌药物均不敏感。

铜绿假单胞菌，MDR指对表4中8类抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。XDR指对表4中8类抗菌药物中6类或6类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。PDR指对表4中所有代表性抗菌药物均不敏感。

不动杆菌属，MDR指对表５中９类抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。XDR指对表５中９类抗菌药物中7类或7类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。PDR指对表５中所有代表性抗菌药物均不敏感。

临床中经常发生的耐药菌包括MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌（MDR-AB和MDR-PA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA）、耐碳青霉烯不动杆菌属（CR-AB）、耐碳青霉烯大肠埃希菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CREC和CRKP）以及产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性菌。除了细菌耐药外，临床上同样还面临着真菌耐药、结核分枝杆菌耐药、病毒耐药和寄生虫耐药的问题。

多重耐药菌来源、传播与易感因素

MDRO既可是内源性感染，也可是外源性感染，前者源自患者自身细菌变成耐药菌并定植，后者则是自身定植外源MDRO。MDRO的发生机制与抗菌药物的作用机制相关，主要包括产生抗菌药物灭活酶、抗菌药物作用靶位改变、细菌细胞膜通透性改变、细菌将抗菌药物泵出胞外、形成生物膜等。

动物饲养时使用抗菌药物，在动物胃肠道内产生的耐药菌可在食用肉类中存活并传播给人类，或是含有耐药菌的动物粪便肥料或水施于粮食作物并残留，人类食用后耐药菌留于人体胃肠道。携带耐药菌的患者直接或间接的将耐药菌传播给其他患者和医护人员。医疗相关感染(HAI)是影响公共卫生健康的最重要问题之一，2011年世界卫生组织（WHO）报告约7%患者发生HAI，中低收入国家发生率约15%[3]。

MDRO传播途径有多种形式，其中接触（包括媒介）传播是医院内传播的最常见途径，咳嗽可使口咽部及呼吸道的MDRO 通过飞沫传播，其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO 传播风险增加，此外空调出风口被MDRO污染时也可空气传播[4]。人类都是MDRO易感者，如下人群感染MDRO的可能性更高：接受手术及其他侵入性操作者、营养不良者、慢性疾病者、恶性肿瘤者、器械（导管、长期植入物）相关感染者以及与MDRO感染或定植者的密切接触者。美国感染性疾病和美国胸科协会指南[5]中报告，既往90天内接受过抗菌药物治疗、住院≥5天、社区内高频发生抗菌素耐药和免疫抑制是发生MDRO感染的风险因素。

应对多重耐药菌感染的策略

为了更好的监测MDRO感染，国际和国内组织机构联动，如全球细菌耐药监测网（GLASS）、中国细菌耐药监测网（CARSS）和省域细菌耐药监测网（CHINET），对医院内部细菌耐药进行监测，并对临床科室之间细菌耐药性差异进行评估。此外通过法规、计划和指南的制定对控制耐药性提出了要求和指导原则，如WHO有关感染预防与控制核心内容的指南、遏制微生物耐药国家行动计划、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、医院感染管理办法及相关标准指南，WHO还将每年11月的第3周定为“世界提高抗菌药物认识周”。

应对耐药菌感染要贯彻一个中心、两手抓牢、三大措施和八项注意。一个中心是以预防为中心，预防产生耐药性和预防耐药菌传播；两手抓牢是，一手加强抗菌药物管理，一手加强医院感染管理。三大措施主要与落实医院感染管理相关，包括隔离感染源，及时治疗；切断传播途径，手卫生、环境清洁与消毒；保护易感者，预防感染。八项注意则是涉及耐药菌感控的各个环节，包括知己知彼，监测预警，提高警惕；谨慎用药，减轻压力，保护生态；有效隔离，防止传播，阻断暴发；清洁环境，不留死角，终末消毒；传播先锋，关键在手，洗手擦手；教育培训，提高认识，督导执行；发现问题，持续改进，正本清源；开发新药，创新治疗，救治患者。此外还要关注医院之外耐药菌的感控，主要包括控制因农业与养殖业产生的耐药菌；重视零售药店抗微生物药物的销售；关注卫生状况与卫生习惯；全力保证水资源与洁净水；感染病原的快速诊断；通过疫苗预防感染；对预防和控制耐药菌感染给予政策和财政上的支持。

在政府重视、政策与财政支持下、在原则和规范的指导下、在以医务工作者为主的全社会努力下，耐药菌感染得到了一定程度的控制，中南大学湘雅医院2014-2018年CRE检出绝对数值呈下降趋势，医院感染例次发病率下降[6]。总之，对AMR到了必需全力关注的时代，对MDRO的有效预防与控制，是功在当代，利在千秋的事业，必需给予充分重视。

参考文献

1. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis [published correction appears in Lancet. 2022 Oct 1;400(10358):1102]. Lancet. 2022;399(10325):629-655. doi:10.1016/S0140-6736(21)02724-0

2. 李春辉,吴安华. MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义-国际专家建议[J]. 中国感染控制杂志, 2014,13(01):62-64.

3. Antimicrobial Resistance. https://www.cdc.gov/drugresistance/

4. 李春辉. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性及分子流行病学研究[D].中南大学,2007.

5. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community‐acquired pneumonia. an official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45‐e67

6. 世华，马乐龙，印爱珍，等．多学科协作在儿童多重耐药菌医院感染防控中应用。［Ｊ］．中国感染控制杂志，2021，20（６）：550~556．

吴安华 教授

医学博士，教授，博士生导师

中南大学湘雅医院感控中心主任医师

国家卫健委新冠肺炎医疗救治组专家

中国感染控制杂志主编

中华预防医学会医院感染控制分会主任委员

中华医学会细菌感染与耐药防治分会常委

国家卫生标准委员会医院感染控制专业委员会委员

国家卫健委医疗机构感染预防与控制专家委员会副主任委员

长期从事感染性疾病、感染控制的临床教学和科研工作、和期刊主编工作，擅长感染控制与多重耐药菌感染诊疗。