成人体外膜氧合辅助期间感染如何防控？专家共识给出15条建议！

目前国际上尚无明确的ECMO相关感染的定义，由 ECMO操作、导管、膜肺等因素直接导致的感染可称为ECMO相关感染。

其他ECMO辅助期间合并的感染，如呼吸机相关性肺炎（VAP）、尿路感染（UTI）、肠源性感染及其他原因导致的血流感染和皮肤软组织感染等，可称为ECMO辅助期间合并感染。

与重症监护病房（ICU）的其他患者相比，接受ECMO辅助的患者感染风险更高。研究显示ECMO辅助期间感染的发生率为5.7%-64.0%不等，有些中心以血流感染为主，有些中心以呼吸道感染为主。根据现有报道，感染的发生率和流行病学特点，各中心之间存在着较大的差异。

细菌学方面呼吸道中最常见的分离菌包括金黄色葡萄球菌、假单胞菌属和克雷伯菌属等，与其他ICU患者中VAP的细菌相似。

血流感染以凝固酶阴性葡萄球菌属、酵母菌属、肠球菌属、金黄色葡萄球菌属和克雷伯菌属最多见，而尿路感染则以酵母菌、大肠埃希菌和肠球菌属多见

ECMO患者感染高发原因：

（1）由于皮肤屏障的破坏，使微生物病原体更容易入侵；

（2）患者本身病情危重，更增加了感染的风险；

（3）膜肺的中空纤维结构也给微生物提供了良好的生长环境；

（4）各种有创性操作的增加、长时间的导管留置、镇静镇痛药物的使用和病情危重导致的低免疫状态等均会增加感染的风险。

ECMO管路需要较多的连接，手术以及暴露于超广谱抗生素等因素都会增加患者发生院内感染的风险。随着ECMO辅助时间的延长，感染的风险也会增加。

感染与机械并发症、回路配置和插管技术相关，中央型静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）插管的感染风险最高。与外科切开置管相比较，经皮穿刺插管相对更安全，感染并发症更少。另外，最近一项单中心的研究表明ECMO患者的转运并不会增加医院感染率。

ECMO辅助期间发生感染与病死率、ECMO辅助时间、住院时间和机械通气时间相关。

ECMO辅助期间需高度警惕感染的发生，并采取积极的措施如血培养、痰培养、尿培养、支气管镜和CT等检查进一步明确诊断。

根据ELSO的调查，常规抽取血培养是常用的感染监测方法。气道分泌物以及尿路等其他途径的培养对感染的诊断也有一定的帮助。不依赖于培养的技术如二代宏基因组测序（mNGS）等，在快速诊断感染领域有较高的应用价值，已越来越多的应用于ECMO患者。

条件允许时，ECMO建议在手术室、导管室等洁净程度较高的环境下实施。但ECMO患者常因病情危重转运风险高，需紧急在ICU、急诊室等场所床旁上机。洁净度低的环境、床边的仪器设备、患者衣物等都会增加感染的风险。

超声作为有效的可视化工具，目前已广泛应用于危重患者救治中。超声引导下穿刺能有效提高穿刺置管的成功率，减少穿刺相关的损伤。研究表明，超声引导下中心静脉置管可降低导管相关性血流感染（CRBSI）发生率。

ECMO患者由于免疫力低下，更易受到感染的影响。为了降低交叉感染的风险，防止多重耐药菌的扩散，建议将ECMO患者与那些感染或定植多重耐药菌、严重感染、伤口污染的患者分开。

当上机环境相对复杂，无菌条件差，感染风险高的患者，可考虑预防性使用抗生素。另外，建议单次给药，抗菌药物的有效覆盖时间包括整个置管过程即可。

近期一项研究表明，常规每日血培养的阳性率较按需血培养低（4% vs. 7%，P=0.005），常规每日血培养与血流感染的诊断率是负相关的，另外过多的血培养会增加医源性失血。

另外，有研究显示，对于肺部感染患者，特别是危重患者，支气管镜肺泡灌洗液mNGS检测具有较高的诊断性能，对于常规检测未明确病原学诊断的危重患者，应尽早选择mNGS检测。

应尽量避免在ECMO管路进行采血和输液等操作。ECMO辅助期间需行膜肺压力监测、连续肾脏替代治疗（CRRT）等操作时，应使用无针连接，可避免管路的损伤，减少细菌定植的机会。

俯卧位通气已成为ECMO患者的重要治疗手段，但治疗同时会带来新的压力性损伤机会。因此，需特别注意调整ECMO管道固定部位避免受压，重点关注耳、颊部、眼部、肩部、髋部、膝部、脚趾、乳房、生殖器等部位的皮肤保护。

目前尚缺乏关于ECMO辅助期间使用抗生素治疗血流感染的证据。结合其他研究，早期使用抗生素能尽早的控制感染，减少并发症的发生，提高存活率。

根据ELSO的建议，在ECMO置管之后的12-24 h内对患者实施浅镇静策略，以减少氧气消耗，优化通气，实现更好的循环稳定。有研究表明，ECMO超过2天后实施浅镇静策略 , 将RASS评分维持在0-2分是安全的。咪达唑仑和芬太尼是镇静镇痛的首选药物。

一些ECMO中心甚至提倡“清醒ECMO”策略，即在呼吸衰竭的早期启动ECMO，以避免镇静和插管，并保持自主呼吸。在ECMO上机后，应关注氧输送与氧需求的平衡，如氧输送提高困难，需采用深镇静策略来降低机体的氧需求，以减少氧债。

在患者深镇静期间或需较长时间ECMO辅助情况下，胸部物理治疗联合纤维支气管镜气道廓清的治疗策略优于单一方案。

对于接受ECMO辅助患者，条件允许下尽早拔除人工气道。人工气道的建立以及呼吸机的使用是患者发生VAP的重要危险因素，尤其是气管导管留置时间长、重复插管的患者，VAP的发生率大大增加。因此，缩短机械通气时间，尽早拔除人工气道有助于预防VAP的发生。

在无禁忌证（颈椎骨折、循环不稳定等）的情况下，建议将患者床头抬高30°- 45°。建议将人工气道的气囊压力维持在 20~30 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），并尽可能的去除气囊上方分泌物。建议及时清理呼吸机管路内的冷凝水以及湿化罐、雾化器内的液体并且至少每周一次更换呼吸机管路。

早期的肠内营养能促进肠道蠕动、改善消化道血流灌注，有助于维持肠道粘膜的完整性和屏障功能。

与肠外营养相比，幽门后喂养更能降低患者反流误吸的风险，减少VAP的发生。同时，肠内营养能降低医院获得性感染发生率。另外，肠道是感染的重要来源，早期的肠内营养能维持肠道的稳定性，降低肠道菌群移位的风险。

欧洲的指南认为即使是血液动力学不稳定，需要大剂量血管活性药的患者，早期低剂量的肠内营养也是安全可行的。

如果胃残留量为200-500ml，应采取加用胃动力药或留置空肠管等措施以降低误吸风险。相关研究发现，当患者的饮食状况不确定或未知时，胃部超声是最有用的误吸风险评估方法。