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晓平说消毒丨倪晓平:猴痘的预防和控制

2023-12-30 15:22| 发布者: 荷儿| 查看: 164| 评论: 0

摘要: 近日,包括英国、葡萄牙、美国等多个国家报告发现不寻常的猴痘病例。世卫组织也在日前发布疫情预警称,现有信息表明,猴痘病毒正在发生人际传播,未来有可能在已报告病例的国家和其他国家发现更多病例。本期“晓平说 ...

近日,包括英国、葡萄牙、美国等多个国家报告发现不寻常的猴痘病例。世卫组织也在日前发布疫情预警称,现有信息表明,猴痘病毒正在发生人际传播,未来有可能在已报告病例的国家和其他国家发现更多病例。

本期“晓平说消毒”专栏,倪教授将详细介绍猴痘的病原学、流行病学,以及如何做好防控,让大家充分认识猴痘病毒,提高警惕,遇“痘”不慌!

猴痘的预防和控制

 猴痘(Monkeypox)是由猴痘病毒(Monkeypox virus,MPXV)引起的、一种新出现的病毒性人畜共患病,是天花根除后时代人类感染最重要的正痘病毒(Orthopoxvirus)。
 1958年,丹麦哥本哈的国家血清研究所首次报道MPXV,标本来自两起类痘病暴发的食蟹猴(Cynomolgus monkey),故取名为猴痘病毒(见附图1)。1970年8月,刚果民主共和国的一个偏远村庄(Bokenda)首次发现人感染MPXV病例。

附图1. 病毒性人畜共患病—猴痘

 值得注意的是,1977年,全球报告最后一例自然获得天花病例。1978年,全球报告最后一例实验室获得性感染天花病例。1980年,WHO宣布全球消除天花,随后在全球范围内停止天花疫苗的接种。随着天花疫苗停止接种,人群疫苗免疫水平逐年下降,加之1980年以后出生无须接种牛痘苗的人群增加,全球范围内易感人群的不断积累,为MPXV进入人群传播创造了条件。目前,报告猴痘病例的数量及其地理范围在不断增加,仅2022年5月份以来,猴痘至少在19个非洲以外的国家/地区报告了131例确诊或106疑似病例,成为继COVID-19疫情后又一个全球关注的公共卫生问题。

病原学

猴痘病毒(MPXV)属于痘病毒科(Poxviridae)、脊椎动物痘病毒亚科(Chordopoxvirinae)、正痘病毒属(Orthopoxvirus,OPV)、猴痘病毒种(Monkeypox virus);为双链DNA (double-stranded DNA,dsDNA)含有包膜的病毒,是一类结构复杂、粒径较大的病毒,外形如砖状,长为220~450nm,宽为140~260nm。因此,MPXV可以通过光学显微镜识别,但其超微结构还得通过电子显微镜分辨。病毒由四种主要成分,核心(Core)、外侧体(Lateral bodies)、外膜(Outer membrane)和外脂蛋白包膜(Outer lipoprotein envelope)组成(见附图2)。

图2. 痘病毒颗粒示意图。
 一般认为DNA病毒比RNA病毒更擅长自我检测和修复突变,这意味着MPXV不太可能突然变异成为类似人类冠状病毒,并在人际间迅速传播流行。但是,科学家们对近期分离到的MPXV分析显示,其变异的速度大大超出了人们的预期,因此,应引起高度关注。
 MPXV有两种不同的遗传分支,中非(刚果盆地)支和西非支。刚果盆地支在历史上曾导致更严重的疾病,更具传染性。到目前为止,这两种病毒分支之间的地理分界线在喀麦隆—这是同时发现这两种病毒分支的唯一国家。

流行病学

已确定多种动物物种是MPXV的储存宿主,包括啮齿类动物、哺乳类动物和非人类灵长类动物等。目前,猴痘病毒的自然流行史尚不清楚,需要进一步研究以确定确切的动物宿主以及病毒在自然界中的传播方式。

2003年,美国首次报道,来自加纳啮齿动物将MPXV传播给了伊利诺伊州的宠物草原土拨鼠(prairie dogs)(见附图3),并导致70多名居民的聚集性感染暴发事件。之后,从尼日利亚到以色列(2018),到英国(2018、2019、2021、2022),新加坡(2019),美国(2021)的旅行者中报告猴痘病例。2022年5月以来,有近20个非地方性流行的国家/地区发现了猴痘病例,涉及欧洲、北美和中东地区。

附图3. 草原土拨鼠(prairie dogs)

 1、传染源
MPXV储存宿主与感染的动物是人类主要的传染源。人类是天花病毒的唯一宿主,但是MPXV的储存宿主则更广泛,包括啮齿类、哺乳类动物和非人类灵长类动物,如肯尼亚长尾猴、黑猩猩、非洲大象、野猪、羚羊、冈比亚巨鼠、土拨鼠、西非松鼠、食蚁兽等。MPXV的自然宿主尚未确定,但啮齿动物最有可能。
猴痘患者或隐性感染者是人群猴痘流行重要的传染源。人猴痘发病的潜伏期通常为5d~21d。
临床表现可以分为两个阶段,侵袭期(0~5d)以发热、剧烈头痛、淋巴结肿大、肌肉疼痛和严重虚弱为特征,其中淋巴结肿大是猴痘与其他痘类疾病(水痘、麻疹、天花)鉴别的显著特征。皮疹期通常出现发热后1d~3d内。皮疹往往更集中在面部和四肢(见附图4),如面部(占95%的病例)、手掌和脚底(75%)、口腔粘膜(70%)、生殖器(30%)、结膜(20%)。皮疹从斑疹(病灶底部平坦)到丘疹(病灶稍隆起,较硬)、小泡(病灶内充满透明液体)、脓疱(病灶内充满黄色液体),直至皮疹干枯和结痂脱落。

附图4. 儿童猴痘患者典型皮疹

 猴痘通常是一种自限性疾病,症状持续2~4周。重症病例多发生在儿童中,与病毒接触的程度、患者健康状况和并发症有关。从历史上看,猴痘的病死率在一般人群中从0%~11%不等。
 猴痘患者的确诊取决于标本的类型和质量,以及实验室检测的软硬件推荐。聚合酶链反应(PCR)是首选的实验室检测方法。猴痘实验室诊断的最佳标本来自皮肤病变部位—水泡和脓疱,或液体,以及结痂。在可行的情况下,活检是一种选择。血液标本通常不用于诊断标本。由于正痘病毒在血清学上具有交叉反应性,抗原和抗体检测方法不能提供猴痘特异性的诊断依据。
2、传播途径
人类直接接触受感染动物的血液、体液、病变皮肤或粘膜所发生的动物向人传播,称之为原发病例。MPXV可通过破损的皮肤(即使无法辨认的)、粘膜(眼、口腔)和呼吸道进入人体,但以呼吸道飞沫向人类传播的方式效率较低。通过接触感染动物的尿液和粪便感染的病例也有报道。食用未煮熟的感染动物的肉类也是感染因素。
 人际间的传播是通过接触或吸入感染者的呼吸道分泌物、病变皮肤或黏膜,以及污染的环境物表引起的,称之为继发病例。通过呼吸道飞沫传播通常需要长时间的面对面近距离接触。因此,医务人员、家庭成员和其他密切接触者是猴痘感染高危人群。有记录的社区传播链上最长至少达到六代。传播也可以通过接触病毒污染的物品,如床上用品和衣服。有感染的孕妇传播给胎儿(先天性猴痘病例)的报道。值得注意的是,部分国家报告的病例集中在20~50岁的男性,其中许多人是同性恋者。虽然猴痘尚不清楚是否经性接触传播,但性活动实际构成了肢体的密切接触。
 患者从发病(发热为标志)开始就具有传染性,在整个病程的各阶段都有传染性病毒颗粒的脱落,直至结痂脱落并形成新的皮肤。传染期长达4周左右。
 使用1981~1986年数据显示,猴痘R0为0.8。
 3、易感人群
流行病学调查显示,未接种牛痘苗的人群对MPXV普遍易感;接种人群对猴痘具有一定的免疫力,但随着时间的推移,抗体水平的逐年下降,故存在感染的风险。人类猴痘可通过接种天花疫苗(牛痘)实现预防(保护率为85%),有数据显示,未接种牛痘疫苗的人群的病死率为9.8%。 
从历史上看,人与人之间的传播并不常见,通常在传播1或2代后就会结束。流行病学调查表明,猴痘已经成为部分非洲国家的地方性流行病,暴发事件时有发生。
2005~2007年期间,美国各州卫生部门和卫生保健提供者向CDC报告了5例实验室获得牛痘病毒(Vaccinia virus,VACV)感染病例。
2018年9月,英国发生一起医务人员院内感染MPXV事件,感染方式可能是通过接触污染的床上用品。为此,当地卫生行政与疾病控制对该例和密切接触者开展流行病学调查,逐一对各类暴露人员进行感染风险评估和公共卫生建议(见附表1),按暴露程度分别实施居家隔离、医学监测以及暴露后的预防措施。 
附表1. 英国猴痘潜在暴露人员感染风险评估和公共卫生建议

注:FFP3口罩对于≥0.3μm颗粒物的过滤效果达到99.95%。

预防和控制

制定猴痘应急处置的预案,开展相关人员的业务培训、提高感染风险评估的能力,实验室诊断技术储备等为主要内容的预防策略。

在人猴痘暴发期间,与感染者的密切接触是猴痘病毒感染的最重要危险因素。医务人员和家庭成员的感染风险较大。护理疑似或确诊猴痘病毒感染患者或处理其标本的人员应实施标准预防措施和遵守实验室生物安全程序。
临床疑似猴痘病例,尤其具有流行病学暴露史,应及时采取隔离措施,包括接触隔离和飞沫隔离措施。
应避免与野生动物的近距离接触,特别是患病或死亡的动物时无个人防护措施的接触。
一些国家已经出台规定,限制啮齿动物和非人灵长类动物的进口。怀疑感染猴痘的圈养动物应与其他动物隔离饲养。任何可能接触过感染动物的动物都应被隔离,医学观察期为30d。
牛痘苗对猴痘预防效率可达85%。因此,一些高危人员,医务人员、口岸检疫人员和动物检疫人员可以根据其岗位性质、历史牛痘苗接种时间、当地猴痘流行程度接受牛痘苗接种。2019年,一款改良减毒痘苗(Ankara)在美国获准用于预防猴痘,为两剂次疫苗。基于正痘病毒间的交叉保护效果,天花和猴痘疫苗都是以痘苗病毒为疫苗毒株。一些国家已经或正在制定政策,向高危人群提供疫苗接种。
除牛痘苗接种外,对于职业暴露人员的临床治疗手段包括,静脉注射牛痘免疫球蛋白(VIG)、静脉注射西多福韦(cidofovir)和口服替科韦密特(tecovirimat)。

环境物表消毒

MPXV为亲脂类DNA病毒,对常用消毒剂敏感,对热敏感,50℃(92.3%)或56℃(100%)、作用20min,几乎部分或完全丧失传染性。

天花病毒(Variola virus,VARV)患者的脓疱拭子在30~35℃条件下,感染性可保持8周,而泡囊内容物在培养基中可保持感染性达9个月。实验显示,痘苗毒株(Vaccinia virus strain,VACV)对紫外线敏感,254 nm的UV辐照下、作用20 s可灭活饮用水中的VACV。 
有研究采用痘苗毒株(Vaccinia virus strain,VACV)和改良牛痘Ankara株(Modified vaccinia Ankara,MVA)同时在德国的3家实验室进行平行测试(所有试验均采用10%胎牛血清干预),结果显示如下。
  • 50%乙醇:作用VACV 1min,病毒滴度下降≥4.38±0.37~≥5.94±0.31。

  • 40%异丙醇:作用VACV 1min,病毒滴度下降≥4.38±0.37~≥5.94±0.31。

  • 0.1%过氧乙酸(PAA):作用VACV 1min,病毒滴度下降≥3.86±0.39~≥6.38±0.37。

  • 50%乙醇:作用MVA 1min,病毒滴度下降≥3.57±0.40~≥≥5.40±0.36。

  • 40%异丙醇:作用MVA 1min,病毒滴度下降≥≥3.57±0.40~≥≥5.40±0.36。

  • 0.1%过氧乙酸(PAA):作用MVA 1min,病毒滴度下降≥≥≥3.94±0.47~≥≥5.19±0.43。

由此可见,MPXV对目前常用的消毒剂都非常敏感,因此,完全可以参考国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布的《关于全面精准开展环境卫生和消毒工作的通知》附件《常用消毒剂使用指南》有关规定,科学规范选用环境物表消毒剂,坚持“清洁单元”、“有效复用”两项最基本原则,最大限度消除环境物表中污染源。推荐如下:
 1. 环境物表:季铵盐类、醇类+季铵盐复合、醇类、过氧化氢、过氧乙酸等消毒(卫生)湿巾;或含氯消毒剂(500mg/L~1000mg/L)、次氯酸(100mL~200mg/L)、二氧化氯(50mg/L~100mg/L)、过氧乙酸(0.1%~0.2%)、过氧化氢(3%)、含溴消毒剂(溴氯-5,5-二甲基乙内酰脲总有效卤素200mg/L~400mg/L;1,3-二溴-5,5-二甲基乙内酰脲有效溴400mg/L~500mg/L)、季铵盐类消毒剂(1000mg/L~2000mg/L)等,清洁抹布、地巾浸湿后擦拭消毒。
 2. 床上用品、患者病服和生活衣服等织物:推荐采用具有热力消毒功能的洗衣机清洗消毒(见附图5),执行A0值600标准,80℃×10min、90℃×1min、93℃×0.5min;人工清洗执行WS/T 367《医疗机构消毒技术规范》。

附图5. 医用热力消毒洗衣机和烘干机

3. 空气消毒:次氯酸(50mgL~200mg/L)喷雾、过氧化氢雾化(浓度按厂家说明书)消毒、紫外线辐照消毒、移动式空气净化消毒机(器)等。
4、根据《关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知》(联防联控机制医疗发(2020)276号)附件二,清洁与消毒指引,医用织物的清洁与消毒,宜使用具有防水阻菌阻尘功能的床上用品,可采用擦拭清洁与消毒。
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