我国《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》中基于患者及医务人员手接触频率的指标，医务人员及患者每日频繁接触的物体表面为高频接触表面，这些表面容易被患者的血液体液分泌物等污染，又被医护、患者、家属、护工等频繁接触，无疑是日常感控工作中需要关注的重点。那么手部触摸与环境表面的污染到底呈现何种关系？本期，倪教授将从循征的角度去诠释，万能的双手是如何传播这些“看不见的客人”的。
Adams等有关ICU环境表面污染与手接触频率的关系研究发现，在拥有10张病床的ICU，每张床周围设5个监测点，如输液泵、心脏监护仪、左右床栏和床边桌，连续观察10个月。结果表明环境表面的污染程度，与手接触的频次呈线性关系（p=0.08）。（见图6）
图6. 手触摸频次与环境表面污染的关系 这项研究结果显示，HCWs手与环境表面污染的关系，但该研究缺乏分子生物学实验的支持。因为，当我们遇到这样的结果总会质疑，环境表面的微生物污染与HCWs的手污染，是谁在先的问题，即是HCWs的手污染了环境表面，还是HCWs的手被污染的环境表面污染了。而以往的分子实验设计更多是围绕“同种同源”来思考。
近年来，随着分子实验技术和设备的发展，在开展HAIs病原微生物传播研究中，已经从传统的实验思路解决“同种同源”，转变为可回答“同种来源”的问题，即通过单核苷酸变异（SNV）数量，利用生物进化树技术，来寻找感染的来源。尤其是现如今的分子实验成本的下降，有越来越多的医院利用下一代基因测序技术，去研究HCWs手在传播HAIs病原体中的地位与作用。
早在上个世纪的90年代，Weinstein等在开展ICU的HAIs控制的研究中指出，ICU患者的感染来源众多，其中20%～40%与HCWs的手有关。美国CDC也呼吁全体HCWs应高度重视手卫生，而良好的手卫生依从性可以减少约1/3的HAIs的发生。Morgan等经调查HCWs接触携带鲍曼不动杆菌患者后手套和隔离衣的污染频率发现，HCWs在与患者接触中，每三次接触就有一次HCWs的手套和隔离衣被污染的几率发生。可见HCWs的手在日常的诊疗活动中受到频繁污染的现象。
最近，澳大利亚学者Tahir等采用金黄色葡萄球菌生物反应器（bioreactor）培养12d后，形成干燥表面生物膜（dry surface biofilm，DSB）。每张载体含有～107DSB细菌。然后，让志愿者佩戴丁腈（nitrile）、乳胶（latex）和外科手套（surgical gloves），来测试不同手套传播细菌的能力。实验的方法是先让志愿者触摸含有DSB的载体，然后将指尖压在马血琼脂表面，以克隆出金黄色葡萄球菌判定为传播成立（见图7）。研究结果显示，这3款HCWs常用的手套均容易发生细菌的传播。令人惊讶的是，1次触摸阳性载体后，可以连续使19块马血琼脂上克隆出细菌。经细菌菌落计数显示，丁腈和外科手套所携带的细菌量是乳胶手套的6倍（p＜0.001）。有研究推测，金黄色葡萄球菌的剂量在15个细胞/cm2，被认为足以引起患者损伤处的感染。而该实验研究显示，这三款手套每一次接触所传播的细菌的最小数量，都远远超过引发感染所需的最小感染剂量。
图7. 实验模拟手触摸干燥表面生物膜(DSB)传输细菌的示意 材料表面的疏水性、粗糙度等因素会影响细菌的附着力，从而影响后续细菌的附着/传播能力。亲水性细菌细胞更有效地附着在亲水性表面，反之亦然。与疏水表面相比，亲水性的金黄色葡萄球菌更容易附着在亲水性表面。作者认为，丁腈、乳胶和外科手套等这三款手套的表面均为光滑。但是，外科手套是3款手套中亲水性最强的，因此，从DSB转移到培养基上的细菌数量也是最多。相比之下，乳胶手套则疏水性较强，从DSB中传播的细菌也是最少的。因此，从感染控制的角度来讲，乳胶手套是最适合用于医院的环境中使用。该研究与Moore等研究的结果一致，后者的研究测量了不同类型的手套对浮游MRSA的传播能力发现，乳胶手套从污染物中获得并传播MRSA的能力也是最弱的。早在2006年，Pittet教授就提出，通过HCWs的手在患者之间传播病原体需要五个步骤（见图8）：(1)患者皮肤上的病原体，或者排放至患者周围环境中的污染物中；(3)病原体必须能够在卫生保健工作者手中存活至少几分钟；(4)卫生保健人员的洗手、洗手消毒不充分或者完全遗漏，或者用于手部卫生的药剂不适当的；(5)护理人员受污染的手必须与其他病人直接接触，或通过污染物与病人直接接触。
有研究表明，人类手部定植的细菌不下150余种，主要为宿主的正常菌群。相对于常驻菌而言，暂驻菌主要是通过手接触患者，或污染的环境表面而获得的。根据传播模型（transition model），手在每一次触摸表面后，手部的微生物就进行了一次交换，从而病原体便在患者之间和整个医疗环境中传播。医护人员手部细菌污染的程度与为患者护理的时间呈正相关。
在常规护理活动中，有许多研究只是关注手部定植的微生物，很少有研究关注某细菌从一个表面到另一个表面的实际转移机制，或在（准）临床环境中建立传播扩散的路径。目前，这一领域缺乏具有严谨设计的临床研究。因为，只有对微生物的传递机制有了更准确的认识，我们才能为手部卫生建立更具高质量循证证据的理论体系。导致这类研究项目的失败，可能是受到许多变量因素的影响，如标本数量，接触压力，持续时间，环境湿度，医院中地方性或流行性微生物的特点，以及人员手和表面的特征等，这些因素可以是独立的，抑或是综合地导致该领域的研究更具挑战性。
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